九江市医疗保障局

近期，庐山市医疗保障局聚焦门诊慢特病结算数据异常问题，精准识别个别参保人员虚构病情、重复超量购药、倒卖药品牟利等违规线索，以“数据赋能+部门联动+从严整治”的组合拳，严厉打击药品倒卖行为，切实守护医保基金安全底线，维护全体参保人员的共同利益。

一、数据筛查先行，精准锁定违规线索

立足基金监管职能，依托医保智能监控系统，对门诊慢特病购药结算数据开展全量梳理、深度分析，重点筛查同一参保人员短期内多次在不同定点医药机构购药、购药种类与病情不符、购药量远超正常治疗需求等异常情形。通过建立“数据比对—线索研判—疑点标注”的工作闭环，精准锁定9条可疑购药线索，为专项整治行动提供靶向指引。

二、部门联动攻坚，从严从快查办案件

为凝聚整治合力，迅速联合市公安局启动专项整治行动，构建“医保核查+公安侦办”的协同工作机制。双方聚焦定点零售药店、定点医疗机构等关键环节，采取实地核查购药真实性、走访摸排药品流通渠道、调取购药结算凭证等方式，对可疑线索逐一核查取证。截至目前，已查实5名参保人员存在药品倒卖的违法行为，依法责令涉案人员全额退回骗取的医保基金，共计95320.32元；相关案件已移送公安机关立案调查，形成强有力的震慑效应。

三、长效监管发力，巩固整治工作成效

坚持“惩防并举、标本兼治”原则，着力构建药品倒卖行为长效监管机制。一方面，深化多部门协同监管，推动医保、公安、卫健、市场监管等部门信息共享、执法联动，织密基金监管网络；另一方面，强化智能监控系统升级，优化购药频次、剂量、金额等预警指标，实现对购药、结算全流程动态监测、精准预警。同时，通过线上线下多渠道开展医保政策宣传，解读《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等法律法规，曝光典型案例13起，引导参保人员树立“医保基金姓民”的意识，自觉抵制药品倒卖等违规行为。

“医保基金是人民群众的‘看病钱’‘救命钱’，容不得半点侵占。”下一步庐山市将持续保持高压整治态势，以零容忍态度严厉打击各类欺诈骗保行为，切实筑牢医保基金安全防线，为全市医疗保障事业高质量发展保驾护航。