无障碍浏览 设为首页 加入收藏 欢迎访问九江市医疗保障局网站!今天是:

部门协同 精准发力,多层次医疗保障不让一人掉队

文章来源:     文章作者:     发布时间:2020-12-18

九江市深化医药卫生体制改革工 作 简 报

2020 年第 3 期(总第 18 期)

按:新一轮医改实施 11 年来,我市强化医疗、医保、医药“三医联动”改革,基本建成了以基本医疗保险和大病保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险和商业健康保险共同发展的多层次医疗保障体系。职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险总体覆盖率稳定在 95%以上,全民医保制度改革取得积极进展。

新一轮医改实施 11 年来,我市强化医疗、医保、医药“三医联动”改革,积极推进全民医保制度建设。为实现城乡居民更加公平享有基本医疗保障权益,2017 年,我市将原城镇居民医保和原新农合统一整合为城乡居民医保。城乡居民医保制度实施,实现了八统一(参保范围、筹资标准、待遇水平、医保目录、定点管理、基金管理、经办流程、大病保障),城乡居民参保的缴费标准、住院医疗费用的报销标准、业务经办流程等完全统一,消除了城乡医保的差异性,促进了城乡医保更加公平可持续性发展。基本建成了以基本医疗保险和大病保险为主体,医疗救助为托底,补充医疗保险和商业健康保险共同发展的多层次医疗保障体系。总体上看,通过整合城乡居民医保制度,农村居民医疗服务利用水平和保障水平普遍提高,实现了城乡居民更加公平享有基本医疗保障权益、促进社会公平正义、增进人民福祉的改革目标。全市职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险总体覆盖率稳定在 95%以上,取得积极进展。

一、主要做法

(一)部门联动,落实应保尽保。

为实现贫困人口参保的精准和对接,我市扶贫、民政、残联、医保多部门联动,通过信息共享和数据比对,及时为贫困人口办理医保参保缴费和身份识别,并逐渐实现“随时认定、随时参保、随时享受待遇”,提升贫困人口参保及时性、时效性和准确性。

(二)织牢密网,多重保障制度梯次减负。

1.门诊报销三层次医保待遇。根据慢性病的病情轻重程度,落实三个层次的门诊医疗保障待遇。一是实行门诊统筹制度。对常见病、多发病的贫困人员在乡镇(街道)卫生院、村(社区)卫生所门诊费用报销 65%,在县级定点中医院实施中医药治疗费用报销 40%。二是实行轻度高血病、轻度糖尿病的门诊报销制度。患轻度高血病和轻度糖尿病的贫困人员,降血压、降血糖的药品费用在乡镇(街道)卫生院、村(社区)卫生所门诊报销 65%,在县级定点医院(县级人民医院、县级中医院、县级妇幼保健院)门诊报销 50%。三是实行门诊特殊慢性病保障制度。对病情重,且符合门诊特殊慢性病标准的相关病种,其门诊医疗费用按照不同等级医院住院报销比例实施报销,一级医院报销 90%、二级医院报销 80%、三级医院报销 60%。城乡贫困参保人员门诊发生的政策范围内医疗费用在基本医疗保险报销后的部分,仍享受相应的医疗救助待遇。

2.住院报销“四道保障线”。为进一步巩固和完善“四道保障线”政策,今年 7 月,市医保局将原有的“四道保障线”(基本医保、大病保险、重大疾病医疗补充保险、医疗救助)调整为由“基本医保、大病保险、医疗救助、地方财政兜底”构成。调整后,贫困人员的门诊特殊慢性病与住院医疗费用在基本医保、大病保险和医疗救助按规定报销后,达不到 90%的由地方财政兜底报销至 90%。

(三)深化“放管服”,提升医疗保障综合服务能力。

1.实行门诊慢性病跟踪管理。在贫困人口慢性病保障上,我市协同卫健部门,充分发挥家庭医生签约服务作用,对贫困慢性病人员实施跟踪服务,并指导协助申请办理门诊特殊慢性病。

2.简化贫困人口申报流程。贫困人口申请Ⅰ类慢性病,即恶性肿瘤、系统性红斑狼疮、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、器官移植后抗排斥治疗、地中海贫血,由所在县(市、区)最高等级公立定点医疗机构直接审核确定,不再提请当地医保局。

3.实行“一站式”结算。主动梳理贫困人员基本医疗保险、大病保险、商业补充保险、医疗救助等“一整套”待遇,利用医保“一站式”结算系统,在各定点医院和医保经办机构实行“一站式”结算。贫困人员在市内定点医疗机构就医的,各定点医疗机构落实“先诊疗后付费”和“一站式”结算,不收住院预付金,在出院时按规定一次性结清应由 “四道保障线”报销的医疗费用;贫困人员在市外定点医疗机构就医未实现直接结算的,各级医保经办机构服务大厅予以 “一站式”报销。

  4.实行村级卫生室即时结算。对全市 2800 多个乡村基层定点医疗机构进行全面地逐个排查,各县(市、区)医保经办机构对辖区内所有村卫生室的医保系统联通情况,按照“专线铺设到位、网络保持畅通、系统登录正常、刷卡结算及时、是否有村医坐诊、村医会不会使用”等要求建立工作台账,做到心中有数,逐一整改连通到位。对于属于乡村医疗机构队伍和基础设施建设方面问题及时通报卫健部门,协同整改,全面实现村级卫生室即时结算“村村通”。

5.实施“长处方”报销政策。对门诊特殊慢性病贫困患者实施“长处方”报销政策,高血压、糖尿病等慢性病处方用药量放宽到3 个月,减少贫困患者到定点医疗机构就诊配药次数,保障参保患者长期用药需求。

(四)加强监管,保证基金安全合理使用。

1.加强村级门诊统筹基金监管。为加强门诊统筹基金的运行安全,更好地规范门诊统筹基金的管理和使用工作,进一步巩固“打击欺诈骗保,维护基金安全”宣传月活动成果。

2.专项抽查和日常监管相结合。根据《九江市规范使用医保基金行为专项治理抽查方案》(九医保字〔2020〕61 号)文件要求,我市通过加强政策引导和部门联合执法,通过定点医疗机构自查整改、医保和卫生健康部门抽查复查、上级交叉检查、加强日常监管等措施,强化医保基金监管工作,合力切实维护医保基金安全。

3.多措并举整治“小病大治、过度医疗”。一是严厉打击虚假住院、诱导住院的违规行为。每年年度计划贫困县医保局将联合县纪委监委、县卫健委等部门对定点医疗机构和定点零售药店进行了拉网式专项检查。二是全面排查定点医院不合理收费、不合理检查、不合理治疗。对违规严重的医疗机构负责人进行约谈。三是启动门诊统筹,有效化解门诊转住院以致小病大治、虚假住院的问题。

(五)政策宣传,医疗保障助力脱贫攻坚。

2016 年,市医保局和市卫健共同印制九江市贫困人员医疗保障政策宣传画 10 万份,贫困人员每户一张,发放张贴到位。2020 年 7 月,为进一步做好宣传,确保宣传进村入户,根据新的政策调整,市医保局和市卫健委再一次共同印制九江市贫困人员医疗保障政策宣传手册 10 万份,贫困户每家一册;宣传贴画5000 份,每个定点医疗机构一份。

二、取得成效

1.医保基金监管有力。2020 年 5—6 月,我市修水县(两个国家贫困县之一)对 36 个乡镇范围内村卫生计生服务室不低于20%比例开展专项督查,着力规范其医保服务行为,并追回医保基金 6.8 万元,给予行政罚款 15 家,处罚金额超 10 万元。2020年以来,通过多种稽查方式排查都昌县(两个国家贫困县之一)非贫困人员冒充贫困人员住院骗取医保基金,已先后核查到了西源乡邹某、北山乡吴某、大港乡石某等冒名顶替贫困人员住院报销,对其骗取的医保基金全额追回,共计 101888 元,并对当事人进行了严肃的批评教育。

2.医保待遇精准到位。一是门诊保障方面,贫困人员基层门诊统筹报销 65%,在县级定点中医院实施中医药治疗费用报销40%。轻度高血病、轻度糖尿病人员基层门诊报销 65%,县级定点医院门诊报销 50%。病情重且符合门诊特殊慢性病标准的相关病种,其门诊医疗费用一级医院报销 90%、二级医院报销 80%、三级医院报销 60%。城乡贫困参保人员门诊发生的政策范围内医疗费用在基本医疗保险报销后的部分,仍享受相应的医疗救助待遇。二是住院保障方面,截至 2020 年 11 月 30 日,年度贫困人口累计住院待遇报销总人次 93019 人次;发生住院医疗费用累计总金额 58153.53 万元,基本医保和大病保险报销费用 37890.50万元,医疗救助报销费用 4038.16 万元,重大疾病商业补充保险和地方财政兜底报销费用 10497.83 万元,总报销比例为0.02%。全面落实了建档立卡贫困患者住院实际报销比例达到 90%适度要求。

三、下一步工作方向

1.强化医保服务便民惠民。一是在全面落实贫困患者县域内住院“先诊疗后付费”和“一站式”结算服务的基础上,优化结算流程、提高结算效率;二是总结门诊统筹制度试行经验,逐步用区域医保基金总额控制代替具体医疗机构总额控制;三是加大医保支付方式改革力度,完善结算办法和系统功能开发。

2.加强信息化建设。逐渐探索基层卫生健康平台与医保系统平台互通互联,整合现有的系统资源,调整为统一、标准的系统操作模式,以简化程序、减少成本,提高基层效率,提供覆盖全面、优质便捷的医疗和医保公共服务体系。

(九江市医疗保障局供稿)