九江市医疗保障局

庐山市人民医院切实扛起定点医疗机构医保基金使用主体责任，坚持源头管控、自我约束、便民服务同向发力，通过数字赋能监管、常态化自查自纠、打造特色便民服务，主动配合医保综合监管，实现诊疗行为持续规范、基金风险稳步下降、便民服务提质增效，树立定点医疗机构合规运营正面典型。

一是数字赋能，智能审核筑牢源头防线。该院主动对接医保智能审核改革，在全市率先完成慢性病智能审核、事前提醒双系统接入改造，把医保审核规则嵌入医生工作站、慢性病处方开具及费用结算全流程，对超适应症用药、超量开药、重复诊疗等风险开展实时弹窗预警，推动监管从事后查处转向事前提醒、事中干预。系统上线以来，累计触发事前提醒140966条，提醒金额2.45万元、遵从金额2.1万元，拒付不合理门诊慢性病费用10.14万元，从源头堵住慢性病领域基金流失漏洞。

二是自查聚力，闭环管控实现“两升两降”。医院树立“规范就是底线、合规就是效益”理念，成立医保管理专班，对门诊、住院、慢特病、收费项目开展全覆盖内部排查，针对重复收费、分解收费、超范围报销等问题建立台账、限期整改、销号管理，构建闭环自查机制。自查自纠金额、结算人次两项指标逐年上升，近三年自查自纠金额分别为24.05万元、37.29万元、40.3万元；近三年结算人次分别为27.37万人次、30.78万人次、34.62万人次。医保基金使用总量、门住院次均费用两项指标逐年下降，近三年医保基金使用总量依次为7121.99万元、6656.27万元、2572.59万元（近半年）；近三年住院次均费用依次为4816.61元、4391.35元、4041.65元。通过医保政策培训、完善院内考核奖惩制度，全院主动合规意识明显提升，形成自觉规范、主动纠错的良好局面。

三是服务提质，品牌引领办好惠民实事。深度参与庐山市医保服务品牌“医‘宝’直通车”建设，在医院设立新生儿参保专属窗口，打通新生儿“出生即参保”服务链条，实现出生医学证明办理、医保参保登记一站式办结，减少群众多部门跑腿。目前已为124名新生儿现场办理参保登记，相关经验做法被《江西日报》刊发，做到基金监管有力度、医保服务有温度，达成规范运行与便民惠民双向共赢。