九江市医疗保障局

医保基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”。针对部分参保人隐瞒交通事故、工伤等第三方责任，违规申请医保报销，造成基金流失的突出风险，庐山市转变监管思路，打破部门信息壁垒，以意外伤害费用核查为切入点，建立与法院、人社（工伤）、公安交警等部门常态化数据比对机制，推动基金监管从“被动受理举报”向“主动挖掘线索”转变。本轮数据碰撞筛查，累计发现参保人隐瞒第三方责任重复报销等违规使用医保基金问题11起，其中移送纪委2起，移送公安机关3起，已追回违规医保基金10.14万元，外伤报销领域欺诈骗保风险得到有效遏制。

一、打破信息孤岛，构建跨部门数据协同机制

以往外伤核查存在信息不通、取证困难等短板，部分参保人刻意隐瞒工伤认定、交通事故理赔事实，将依法应当由工伤保险、第三方责任人承担的医疗费用纳入医保报销，传统人工审核难以甄别。为此，我市主动对接协调法院、人社、公安等部门，建立定期数据交换、线索共享工作机制。

(一）多方联动搭平台，压实部门协作责任。牵头召开跨部门外伤核查工作联席会议4次，与人社、公安、法院外伤共享信息数据，明确各单位联络员、工作职责，构建起医保牵头、多部门各司其职、协同共治的外伤基金监管格局，破解以往医保部门“单打独斗”取证难的困境。

（二）规范数据交换流程，明确比对共享清单。制定外伤核查数据共享目录，定期归集工伤认定结论2000余条、交通事故责任认定书6000余份、民事理赔判决记录1000余条等第三方责任数据，按季度开展数据交换，严格落实数据安全保密管理规定，保障跨部门数据流转合法、安全、规范。

（三）技术赋能智能筛查，拓宽线索发现渠道。将外部第三方责任数据与医保系统外伤住院、意外伤害零星报销共计10000余条数据开展交叉比对，重点匹配人员信息、受伤时间、伤情记录三大核心要素，精准锁定疑点线索，改变以往“群众自证、线下跑腿”的传统核查模式，实现“数据多跑路、监管精准化”。

二、聚焦风险切口，靶向深挖外伤报销违规线索 

坚持抓早抓小、以小切口推动大整治，将意外伤害医疗费用作为基金监管重点领域。针对两类高发违规情形精准筛查：一是工伤事故参保人隐瞒工伤赔付事实，重复申请医保报销；二是交通事故受伤人员隐瞒第三方肇事责任，谎称意外摔伤骗取医保待遇。

(一）锁定重点风险领域，划定靶向筛查范围。梳理近2年全市外伤住院报销台账，筛查出高风险外伤报销记录78条，重点将工地务工受伤、道路交通事故、第三方侵权纠纷三类情形列为外伤监管重点，提前划定筛查边界，避免无差别泛化核查，节约监管人力成本。

(二）严格外伤拒付管控，源头阻断基金违规支出。坚持筛查预警与前置审核双向发力，把数据比对成果转化为现场审核实效。针对跨部门数据碰撞发现已存在工伤认定、交通事故理赔、第三方赔付等责任主体的外伤报销申请，建立疑点预警清单，第一时间暂停相关费用结算支付，依规作出医保拒付处理，从源头堵住基金流失漏洞。今年以来累计对外伤报销疑点实施前置拒付341笔，拒付医保基金131.89万元，有效防范新增欺诈骗保问题发生。

(三）组建专班实地核查，逐条核实问题线索。抽调基金监管业务骨干组建3支外伤专项核查小组，对筛选出的可疑线索，通过调取病历资料、约谈参保人员、固定佐证材料，逐条开展实地核查。目前已完成960条线索核查，厘清受伤真实原因、费用赔付情况，做到每一条线索核查有据、违规定性准确。

三、健全闭环处置，坚持追赃挽损与警示教育并重 

坚持“核查、追缴、宣教、长效管控”一体推进，完善线索处置全流程闭环。对查实的违规案例，依法依规责令当事人退回违规报销医保基金；同步做好政策释法，向参保人宣讲《社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》，明确工伤、第三方责任外伤不属于医保支付范围，隐瞒事实骗取基金属于违法行为。

(一）分类处置问题线索，全力做好基金追缴挽损。按照违规情节轻重分类施策，对查实的11起违规报销案件，建立追缴台账，安排专人跟进退款工作，目前已成功追回违规医保基金10.14万元，剩余款项正分期追缴到位，最大限度挽回医保基金损失。

(二）强化普法宣传引导，筑牢源头思想防线。用好核查成果开展精准宣教，依托全市89家定点医疗机构宣传栏、医保经办窗口宣传报销政策；针对本次核查发现的违规当事人开展一对一政策宣讲，以案释法讲清隐瞒第三方责任报销的法律后果，引导参保群众如实申报外伤受伤原因，从源头减少违规报销行为。

(三）深化行刑纪法衔接，放大典型案例震慑效应。严格落实线索移送标准，本轮核查中将涉嫌欺诈骗保、情节严重的3起案件移送公安机关，2起公职人员违规报销线索移送纪检监察机关，持续提高欺诈骗保违法成本。定期梳理外伤违规典型案例在辖区内通报曝光，强化警示震慑，构建外伤报销长效监管防线。