九江市医疗保障局

“本以为要在医院和医保局之间跑好几趟，没想到在窗口十分钟就办好了。” 6月15日上午，湖口县人民医院医保驻院服务窗口前，患者家属张先生顺利为父亲办完异地就医备案手续后连声称赞。这是湖口县医保局推行驻院巡查代表工作以来的寻常一幕，也是医保服务从“窗口等”变为“床边办”的真实缩影。

变“事后追”为“事前防”，守好群众“救命钱”

2026年3月，湖口县医保局正式启动驻院巡查代表工作，将监管触角延伸至医疗服务最前沿。一支由医保业务骨干和第三方专业稽核人员组成的驻院队伍，每日穿梭于各定点医疗机构的病房和结算窗口，开展身份核验、费用核查、诊疗合理性评估等全流程监管。

数据最有说服力：截至6月16日，驻院代表累计调查外伤人员2176人，其中明确拒绝医保报销747人，涉及医疗费用420万余元。 这意味着，短短三个月间，巡查队伍日均拦截违规支出4.6万元，相当于为医保基金挽回了一笔可观的“隐形流失”。

更值得关注的是监管方式的根本转变。过去，医保监管主要依赖事后审核，骗保行为往往“既成事实”后才被发现。如今，驻院代表通过突击夜查、床头签到、实时调阅医嘱等手段，将挂床住院、分解住院、重复收费等违规行为发现并制止在萌芽状态。据统计，实施驻院巡查后，相关违规现象环比下降约45%，部分医院主动邀请驻院代表参与院内病例讨论，形成了“发现问题—即时反馈—院方整改”的良性闭环。

变“来回跑”为“一站办”，服务就在病床边

监管之外，驻院代表还有另一重身份——医保服务的“前哨兵”。在县人民医院、中医院等主要定点机构，医保局设立了驻院服务窗口，将门诊慢特病申报、异地就医备案、外伤调查认定、转诊转院审批等高频事项直接嵌入医院场景。

三个月来，窗口累计现场办结各类业务1500余件，平均办理时限由3-5天压缩至即时或当日办结。 群众不再需要在医院和医保局之间折返奔波，“院内一站式”服务实实在在降低了办事成本。

同时，驻院代表每日深入病房和门诊，面对面解答患者疑问、宣讲报销政策，累计发放宣传资料3000余份，惠及群众600余人次。医保相关投诉量较实施前下降60%，医患之间的信息壁垒正在被逐步打破。

从“管得住”到“管得好”，长效机制正在生长

“驻院巡查不是来找茬的，是来帮助我们发现自己看不见的管理盲区。”一位医院负责人坦言。目前，已有2家定点医院主动完善了内部收费审核流程，建立了防挂床管理制度，医保与医疗正在从“博弈对手”走向“治理共同体”。

引入太平洋保险公司参与驻院巡查，也是湖口县的一次创新探索——充分发挥商业保险机构在调查稽核、数据分析方面的专业优势，让监管更精准、更高效。

当然，挑战仍在。 目前驻院代表仅4人，需覆盖全县定点医疗机构，专业人才短缺、队伍稳定性不足仍是现实难题。下一步，湖口县医保局计划加大专业培训力度，探索数字化巡查工具，持续做强这支“驻院前哨”队伍，让医保基金更安全，让群众办事更舒心。