九江市医疗保障局

本想通过虚构事故原因享受意外伤害报销待遇，结果却成了欺诈骗保的行为人。“我只是想多报销点医药费，没想到竟然是犯罪！”经过工作人员的释法说理，徐某枝悔不当初。

那么，徐某枝是如何成为欺诈骗保行为人的呢？

经查实，2024年11月21日，参保人徐某枝的丈夫刘某忠乘坐轮椅经过湖口县均桥镇江桥新村路口段时，与曹某龙驾驶的轻便二轮摩托车发生碰撞，造成车辆受损、刘某忠受伤。2024年11月25日，湖口县公安局交通警察大队出具道路交通事故认定书，认定曹某龙负全部责任，刘某忠无责任。事故发生后，曹某龙将刘某忠送至湖口县中医医院治疗，并预交治疗费用共计人民币11000元。徐某枝在明知该事故存在第三方责任、不属于医保报销的意外事故的情况下，仍向医院谎报事故经过，将相关医疗费用通过医保报销，从而骗取医疗保险统筹基金共计8125.44元。鉴于本案存在第三方责任事实，徐某枝故意隐瞒第三方责任，违规重复享受医保报销待遇，涉及医保基金8125.44元。

2025年10月，湖口县医保局在开展意外伤害医疗费用核查中发现，曹某龙因事故受伤住院，却仍在使用医保报销，遂将该案线索移送公安机关立案侦查，并由湖口县检察院审查起诉。

依据《中华人民共和国社会保险法》《江西省道路交通事故损害赔偿项目计算标准（试行）》《江西省道路交通事故主要情形损害赔偿责任比例划分标准（试行）》《医疗保障基金使用监督管理条例》等相关规定，责令徐某枝全额退回骗取的医保基金8125.44元，并处以骗取金额2倍的罚款。鉴于徐某枝到案后如实供述自己的违法行为，主动退回违法所得，且认罪认罚，依法可以从轻处罚。经综合研判，湖口县检察院依法对徐某枝作出不起诉决定。

与此同时，湖口县医保局将意外伤害欺诈骗保行为作为2026年集中整治重点领域，积极探索意外伤害医疗费用调查新模式，出台了《湖口县医疗保障局驻院巡查代表工作方案》《湖口县基本医疗保险意外伤害管理办法》《湖口县基本医疗保险意外伤害医疗费用保障实施细则（试行）》等一系列制度。规范医疗机构处理流程，从患者入院第一时间起，详细记录意外伤害的时间、地点、原因等关键信息；建立由医保部门、医疗机构、第三方调查机构等共同参与的意外伤害审核支付制度；与公安、法院等部门建立信息互通机制，全面打击和预防意外伤害领域的违法犯罪行为，保障医保基金的安全。

医保，本是我们在风雨中的一把“保护伞”，是意外来临时的“定心丸”。然而，总有人动歪脑筋、钻空子，想把医保基金变成敛财的“印钞机”。

湖口医保在此提示：欺诈骗保属于违法行为，任何隐瞒事实、违规套取医保基金的行为，都将受到法律的严肃追究。望广大参保居民引以为戒，严格遵守医保政策规定，诚信参保、规范就医，自觉守护医保基金安全。