九江市医疗保障局

今年以来，湖口县坚决贯彻落实党中央、国务院关于医保基金监管决策部署，在县委、县政府坚强领导和县纪委监委有力推动下，湖口县医保局积极履行主体责任，加强与相关部门密切协作，聚焦医保基金安全，以“责任落实、措施扎实、服务务实”这“三个实”赋能医保基金突出问题专项整治工作。

一、强化使命担当，履职尽责抓落实

县医保局把医保基金突出问题专项整治作为今年医保工作头等大事。我局通过明确分管领导，组建工作专班，制定工作方案，“一把手”按月调度推进，层层压实责任。同时，组织召开医保系统和“两定”机构专项整治工作会，搅动思想，形成共识，营造高压态势。县委书记先后两次深入医保部门实地督导专项整治，分管副县长每季度定期调度推进，县纪委监委领导多次“号脉问诊”，形成了党委政府统一领导、医保部门主责主推、相关部门协同发力的高压态势。

二、丰富整治手段，整治成效更扎实

刀刃向内，从严自查自纠。我局两次召开“两定”机构使用医保基金和医保部门管理医保基金行为自查自纠工作会，分类印发问题清单，推动“两定”机构、医保经办和行政部门开展为期3个月自查自纠；部门协作，形成监管合力。为了推动专项整治见人见事见实效，医保牵头联合卫健、市监、公安、县委巡察组等部门，并聘请第三方专业力量参与，组建5个联合检查组，深入全县246家两定机构，通过数据分析、查阅资料、实地走访等方式，逐一开展监督检查。截至目前基金管理专项整治共自查整改23大类352个问题，退回医保基金163.6万元，其中两定机构退回医保基金160.98万元，个人退回违规享受公务员补充保险2.7万元。完成全县246家两定机构全覆盖检查，共梳理出过度诊疗、超医保范围支付、串换药品、违规收费、医保管理等5大类122个问题，查处违规使用基金285.5万元。向相关部门移交问题线索共42件，其中向县纪委监委移交问题线索9件，向市监部门移交问题线索19件，向卫健部门移交问题线索7件，向公安部门移交问题线索 7件，中止、解除、暂停违规16家两定机构医保服务协议，形成了有力震慑。建章立制，补齐监管短板。完善了医保基金监管机制，补充完善了《两定机构服务管理协议》内容，出台了《湖口县医疗保险经办机构内部控制管理工作规程》、《湖口县两定机构医保基金使用常态化管理办法》《湖口县医疗保障局医疗保险零星报销制度》等文件，全面推进药品追溯码采集，规范药品源头管理，防范回流药骗保风险。

三、优化服务举措，便民惠民多务实

创新服务模式，实现门诊慢特病线上办理。依托信息化平台，推行“线上即时办+线下定时办”双通道模式，实现门诊特殊慢性病申办“一次不跑”，办结时限由20个工作日压缩至10个工作日，最短5个工作日即可。今年以来我县线上受理门诊慢性病申办达1164件，通过率67.2%。强化数据赋能，推进医疗救助“免申即享”。通过与民政、农业农村等部门信息共享，精准识别救助对象，实现医疗救助待遇“免申请、零跑腿、直达账户”，既大大方便了群众，又提升了救助效率。关注罕见病症，开展慢性病主动办理服务。针对罕见病及特殊慢性病县内认定难问题，在卫健部门大力协助下建立罕见病及特殊慢性病专项评定工作机制，简化工作流程，邀请市级专家进行“特病专评”。同时，开展主动筛查、主动告知、主动办理，确保医疗救助政策应享尽享。提升生育津贴拨付时效。优化经办流程，生育津贴由“单位转拨”变为“直拨个人”，拨付时间由原来的30个工作日压缩至10个工作日以内。