九江市医疗保障局

为深入贯彻落实国家医保基金监管工作部署，湖口县医保局以巡察整改为契机，创新构建"部门协同+数智支撑+常态监管"三位一体综合监管体系，自2025年4月起开展为期三个月的专项整治行动，取得阶段性成效。

凝聚监管合力，强化部门协同

建立跨部门联动机制，联合卫健、市监、公安等部门组建专项工作组，统筹15名业务骨干成立5个检查小组，构建"专业监管+行政执法+刑事司法"协同作战格局。引入第三方专业机构参与监管，通过"智能审核+现场稽核"双线并进方式，对全县246家定点医药机构实施全覆盖、穿透式检查。

创新监管模式，提升执法效能

专项整治聚焦三大重点领域：①药品使用规范性（串换药品、超限用药）；②诊疗服务合规性（医疗文书管理、诊疗行为规范）；③基金使用效益性（违规收费、虚增项目）。运用大数据筛查、病历溯源核查、药品进销存比对等大数据智能手段，截至5月中旬累计发现违规问题线索18件，涉及违规金额197.6万元。

完善监管机制，巩固整治成果

在取得阶段性成效基础上，完善构建"三个一"监管体系：①一套标准化监管流程；②一个智能监控预警平台；③一支专业化监管队伍，通过建立分级预警机制、实施医保信用管理制度、开展“双随机、一公开”联合检查等举措，推动基金监管常态化、制度化、规范化。

此次专项行动既是对医保基金安全运行的全面体检，更是监管机制创新的重要实践。县医保局将持续深化专项整治成果，坚决守护好参保群众的"看病钱""救命钱"，为健全多层次医疗保障体系提供坚实保障。