九江市医疗保障局

 九江“医保数据中枢”解锁基金治理新价值

作为民生保障的核心支撑，医保基金的安全高效运行直接关系到亿万群众的切身利益。按病种分值(DIP)付费这一新型支付方式，在优化基金使用效能、规范医疗服务行为等方面发挥了关键作用，但与此同时，“低码高编”“分解住院”等新型违规行为也随之显现，对医保监管的精准性、时效性与前瞻性提出了更高要求。在此背景下，江西省九江市紧扣DIP支付方式改革深化与医保基金监管数字化转型的双重战略导向，主动向上对接、积极争取，成功获批医保DIP反欺诈大数据应用监管国家试点。通过系统构建医保全量数据中心，九江市创新形成“数据驱动——智能研判一精准监管”的全链条医保治理新格局，不仅有效破解了DIP场景下的监管难题，更为新时代医保治理体系和治理能力现代化提供了可复制、可推广的实践样本。

坚持问题导向，锚定试点推进思路

九江于2023年7月正式实施DIP付费改革，随着改革的不断深入，医保基金监管理念、手段和队伍建设面临一系列新挑战。具体而言，监管工作需应对“数据采集、专业队伍、认定标准、监管联动、系统治理”五大难题，同时还要适配“违规多样性、监管专业性、操作未知性、认定争议性、行为逻辑性、机制成长性、监管体系性”等新特征，特别是医疗机构出现的“低码高编”“高套分组”“分解住院”等新型违规行为，给基金安全带来了严峻考验。

面对改革新形势，九江市医保局坚持问题导向，以大数据监管为核心抓手，加快推进大模型在医保监管中的应用。为确保试点工作精准落地，市医保局一方面组织考察学习先进地区工作经验，一方面多次召开企业座谈会和专家论证会，最终结合本地实际确立了“1254”总体推进思路，为试点工作筑牢框架支撑：“1”个中心即筑牢全量数据中心这一核心基石；“2”种模型即构建AI与传统双模型协同支撑体系；“5”个环节即打造“日常监管、疑点推送、线索核实、监管执法、信息反馈”全流程闭环管理；“4”化赋能即通过“智能化、协同化、一体化、精细化”全面提升监管效能。

在这一思路指引下，九江市依托江西省医保信息平台数据专区，设立九江专区全病历数据中心，全面收集DIP改革以来全市医疗机构所有住院病历数据，并整合医保、医疗、医药、卫生健康、农业农村、民政、市监、公安、人社等多部门数据，构建起覆盖全域的医保全量数据中心。通过AI模型与传统模型的协同分析，精准筛查低码高编、低标准入院等10类典型疑似违规行为，成功实现监管从“事后查处”向“事前预警、事中干预”的根本性转变。

坚持统筹推进，打造全量数据中心

全量数据中心是试点工作的核心载体，九江市围绕“数据哪里来、怎么采、怎么管、怎么用”四大关键问题，统筹各方力量系统推进建设，实现数据资源向监管效能的高效转化。

一是强化信息共享，破解“数据来源”难题。为确保数据覆盖全面性，九江一方面强化与市直医疗机构的信息共享，全面采集2023年7月DIP结算实施以来全市55家二级及以上医疗机构的所有住院病历数据，共收集病历165万份、数据6.43亿条，实现二级及以上医疗机构和住院数据“双全覆盖”；另一方面建立跨部门协作机制，与公安、民政、卫生健康、财政、人社等9个相关单位达成数据共享共识，同步制定《医保信息协同共享工作机制》，明确数据对接标准、安全规范、采集范围、传输时限等要求，实现数据“一次采集、多方共享”。截至2025年9月，已累计采集医保结算、诊疗信息、药品追溯、人口信息等各类数据720.29万条，成功构建全国首个整合多部门信息的医保全量数据中心。

二是规范工作流程，破解“数据采集”难题。为保障数据采集质量，市医保局牵头制定《九江市电子病历接口对接上传工作指南》，建立全量电子病历采集规程，将患者基本信息、病案首页、病程记录、手术记录等13类核心信息纳入采集范围，同步覆盖医保与全自费业务场景，实现数据字段与接口标准全域统一。

为确保医疗机构准确执行，市医保局组织55家医疗机构开展专项培训23次，参训人员达3200余人次，创新采用“线下指导+线上答疑”双轨推进模式，保障临床检查报告等关键数据真实准确。同时将电子病历上传完整性、及时率纳入定点医疗机构协议考核，压实数据上传主体责任，推动医保智能监管从“传统人工审核”向“数据精准赋能”转变。

三是依托信息平台，破解“数据管理”难题。在数据安全管理方面，严格遵循“数据不出库”“数据不回流”原则，依托省医保信息平台数据专区，按照国家技术规范开展数据采集，所有数据均通过医保专网按标准接口传输，从源头保障数据安全。在传输效能提升方面，在已接通病案首页、费用明细清单、结算清单3个接口的基础上，完善9个国家医保局标准接口，新增1个电子病历专用接口，形成13个接口的全流程传输体系，确保病历数据实时传输。同时建立部门数据月度导入机制，汇聚真实世界全生命周期监测数据，保障与江西省监管子系统深度融合、高效协同。

四是深化数据应用，破解“数据使用”难题。通过对全量病历数据的结构化处理和多维度分析，九江构建起覆盖医疗服务全流程的指标体系，包含住院人次、次均费用、平均住院日等13项关键指标，实时监测医疗机构运行态势和费用变化趋势。利用数据关联分析技术，深入挖掘“低码高编”“分解住院”等违规行为特征规律，通过分析患者短期多次住院诊断编码变化、主次诊断逻辑关系、费用与分值偏离度等维度，提炼高风险违规行为识别规则。此外，数据中心还为政策制定提供科学支撑，通过历史数据回溯分析和趋势预测，精准评估DIP改革实施效果，为优化病种分值、调整支付政策提供数据依据，推动监管从经验判断向数据决策转变。截至2025年9月，通过数据应用已发现异常病历18万份，涉及异常金额1.83亿元，挽回医保基金损失1.29亿元，全市医保基金总费用同比下降16.02%，住院率同比下降6.96%。

多模型协同作业，全流程闭环管理

为提升监管精准度和智能化水平，九江创新构建“传统模型+AI模型”双轮驱动体系，通过多模型协同实现监管效能倍增。

一方面，以传统模型夯实监管精准性基础。九江充分发挥飞行检查、专项检查等传统监管方式的固有优势，创新构建DIP审核与项目审核比对模型。该模型将按项目监管的传统经验，与DIP付费监管的新要求深度融合，实现双重价值：既可有效解决因疑点重叠导致的反复复核、重复扣费问题；又能通过多维度数据比对，覆盖医疗行为全流程监管，进一步提升智能监管的精准度。

另一方面，以AI模型提升监管智能化水平。九江引入前沿医学人工智能技术，采用全病历内涵深层次审核方式，先对非结构化医疗数据进行结构化处理，再依据医疗规范、医保规则开展医学内涵认知推理，实现DIP违规行为人工智能自动审核。以低码高编为例，九江融合临床医学知识、临床治疗规范、医保知识图谱、医保审核规范等多元数据形成包括典型症状、治疗用药、手术操作、检查、检验并发症等不同类型的病种画像，通过全病历内涵解析技术分析真实病历，形成诊断依据一致性、手术操作一致性、治疗方式一致性的多维评估结果，获取概率分布结果，最终识别违规线索。

不仅如此，九江还以多模型融合提升监管整体效能。在双模型基础上，创新研发“AI模型+传统规则”等12类数据分析模型，实现对低码高编、低标准入院等10类典型违规行为的精准识别与动态监管，全面巩固“事前预警、事中干预”监管成效。经过近一年运行，按病历数计算审核检出率达13.7%，按费用计算检出率达2.4%,综合精确率达58%, 监管精准度和有效性显著提升。

机制是运行的保障。为确保试点工作扎实推进，九江通过构建“流程、制度、组织”三位一体保障体系，实现“日常监管、疑点推送、线索核实、监管执法、信息反馈”的全流程闭环管理。

在流程设计上，以日常监管全面排查风险为基础，由智能系统精准推送疑点，经专人专班核实线索后，依法依规开展执法；执法结果将反哺并优化模型，最终形成监管工作的良性循环。在制度建设上，出台《九江市医保DIP反欺诈大数据应用监管实施办法》《九江市医保DIP反欺诈大数据应用监管违规行为扣费办法》等一系列制度，明确监管标准、处罚依据和操作流程，实现DIP病例全覆盖、常态化监管。在组织保障上，组建由市政府主要领导担任组长的改革工作专班，统筹卫生健康、公安、民政等相关部门协同参与，形成上下联动、左右协同的工作合力，推动治理效能全面跃升。

系统性治理释放监管赋能价值

在闭环管理机制的坚实保障下，九江市以“智能化、协同化、一体化、精细化”为四大抓手，系统性释放医保监管的赋能价值。此举不仅推动监管效能持续提升，更促进医保治理体系不断完善，构建起多方共赢的良性发展局面。

“智能化”赋能筑牢效率根基。依托全量数据中心的海量数据支撑与AI模型的技术赋能，九江实现监管数据处理全流程智能化，尤其在DIP住院病历监管领域，创新建立按月常态化、智能化监管模式，既大幅缩减人力物力投入，又通过技术手段保障了监管的准确性与时效性。

“协同化”赋能打破壁垒梗阻。通过机制共建、数据共享、业务共为、行业共治的联动模式，构建起贯通省市县的跨层级协同、覆盖多部门的跨部门协同、联通省内外的跨地区协同监管体系，彻底打破信息孤岛，形成全域齐抓共管的监管合力。

“一体化”赋能压实各方责任，在强化“核查、监测、监管”三位一体监管体系的基础上，明确医疗机构自我管理主体责任、行业主管部门靠前监管责任、医保部门日常督查责任，构建起“机构自治、行业主管、医保监管”的多方一体治理格局。

“精细化”赋能驱动高质量发展，通过智能监管系统按月生成医疗机构精细化管理报告，既为医保基金精细化管控、科学化运行提供数据支撑，又以精准监管倒逼医药机构规范诊疗行为、提升服务质量，最终让参保群众享受到更优质、更精准的医疗保障服务，为健康中国建设注入基层动能。

从九江市医保DIP反欺诈大数据应用监管国家试点的实践来看，全量数据中心的建成投用，为“数据驱动——智能研判——精准监管”新型医保治理体系搭建了关键基础。通过打通病史采集、诊断治疗到出院结算的全链条数据关联，让诊疗过程从封闭运行转向透明可追溯；依托各业务模块互联互通，形成了高效协同的医保治理网络。这些实践不仅切实筑牢了九江本地医保基金的安全防线，其形成的“数据整合一模型支撑一闭环监管”的操作路径，也为其他地区推进医保大数据监管提供了可参考的实践经验，为全国医保治理体系和治理能力现代化建设积累了基层探索成果。