九江市医疗保障局

九江市医疗保障局  国家金融监督管理总局九江监管分局

关于支持普惠型商业健康保险发展完善多层次

医疗保障体系的指导方案

各县（市、区）医疗保障局、国家金融监督管理总局各县（市、区）监管支局，各有关单位：

为深入贯彻落实党的二十届三中全会关于发挥各类商业保险补充保障作用的精神，支持我市普惠型商业健康保险发展，探索构建多层次医疗保障体系，提升人民群众医疗保障水平，根据《中共中央 国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》（中发〔2020〕5号）、《中国银保监会办公厅关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知》（银保监办发〔2021〕66号）、《关于鼓励支持普惠型商业健康保险发展进一步完善多层次医疗保障体系的指导意见》（赣医保发〔2022〕21号）、《九江市人民政府办公室关于印发九江市普惠型商业健康保险工作方案的通知》（九府办字〔2024〕11号）等文件精神，现就支持普惠型商业健康保险发展完善多层次医疗保障体系制定指导方案如下：

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实党的二十大和二十届二中、三中全会精神，坚持以人民健康为中心，指导支持我市普惠型商业健康保险发展，在基本医疗保障的基础上，发挥商业健康保险的补充作用，进一步减轻人民群众医疗费用负担，增强人民群众的幸福感、获得感和满足感。

二、基本原则

（一）全面覆盖、群众受惠。参加我市基本医疗保险人员均可投保，不设置年龄、健康状况、职业类型等前置条件限制。聚焦基本医疗保障报销后的个人负担费用（个人自付和个人自费）予以补充报销，进一步减轻投保人员医疗费用负担。

（二）政府指导、市场运作。政府及相关职能部门在产品设计、宣传动员、保费筹集、规范运行等方面给予指导支持；商业保险机构在加强精算前提下，以保本微利为导向，在保持前三年待遇水平相对稳定基础上，科学合理定价，明确保障内涵，规范市场运作，自主承担保险责任，自担风险，自负盈亏。

（三）保障适度、稳健持续。提高人民群众自我健康管理和自我保险意识，坚持人民群众自愿投保，筹资标准和待遇水平适度可行，逐步提高，适应稳健运行和可持续发展要求。

三、工作机构

成立九江市支持普惠型商业健康保险发展工作指导小组（以下简称指导小组），统筹协调、指导支持普惠型商业健康保险发展工作。

组  长：唐建宇  市医疗保障局党组书记 局长

刘红梅  国家金融监督管理总局九江监管分局

党委书记 局长

副组长：曹建平  市医疗保障局 二级调研员

韩铁军  国家金融监督管理总局九江监管分局

党委委员 副局长

江兆政  市医疗保险事务中心 主任

成  员：邵  俊  国家金融监督管理总局九江监管分局

保险机构监管科 科长

徐  琛  市医疗保障局办公室 主任

王海健  市医疗保障局待遇保障科 科长

余  涛  市医疗保障局基金监管科 科长

吴助寿  市医疗保障基金监测中心 主任

鲁  华  市医疗保险事务中心 副主任

胡  云  市医疗保障局办公室 副主任

朱云鹏  市医疗保障局待遇保障科 四级主任科员

指导小组下设办公室，办公室设在市医疗保障局待遇保障科，办公室主任由曹建平兼任，办公室副主任由江兆政（兼）、王海健担任，负责协调推进支持普惠型商业健康保险发展工作的具体落实。具体分工如下：王海健、朱云鹏负责综合协调工作；徐琛、胡云负责协调落实惠浔保宣传指导工作；邵俊、余涛负责协调落实惠浔保监督管理工作；吴助寿、鲁华负责协调落实经办与信息的支持工作。

四、工作安排

2025年—2027年，在前三年惠浔保运行的基础上，进一步巩固完善，优化调整，突出保本微利、保障适度、服务优质特点，鼓励经办服务创新，打造“惠浔保”品牌。

（一）征集意愿。

本着商业保险机构自愿参与原则，通过市医疗保障局官方网站发布或书面邀约方式，向前三年惠浔保的共保体单位及其他有意愿承保惠浔保的商业保险机构征集2025年—2027年惠浔保的承保意愿及运行方案。

（二）制定并递交运行方案。

有意愿承保的商业保险机构结合自身服务能力，开展精算测算，根据《惠浔保运行方案设计指引框架》，在前三年运行方案基础上优化调整，制定2025—2027年运行方案，按要求递交指导小组办公室备案。

（三）承保方组成。

1、主承保机构。指导小组牵头组织有意愿承保2025年—2027年惠浔保的商业保险机构共同听取各商业保险机构的运行方案介绍（15分钟）。参加的商业保险机构现场投票，决出1家主承保机构及其运行方案。投票规则如下：主承保机构的得票应第一且超过半数。按此规则如不能产生主承保机构，则由递交运行方案的商业保险机构优化运行方案后，择期重新开展。

投票结果在市医疗保障局官网公示，公示期为5个工作日。公示期间未收到异议或收到异议经核查不影响结果的，按投票结果确定主承保机构及其运行方案。指导小组向主承保机构发出通知，主承保机构收到后应在3个工作日内予以书面确认。

2、共保体。其他有意愿参加的商业保险机构可参与共保。由主承保机构开展共保体组建工作，并协商确定共保体权利义务及准入退出机制，形成《惠浔保共保服务章程》，并报指导小组办公室备案。

主承保机构及共保体应建立完善的互联网+参保缴费、理赔结算、费用核算、赔付管控等经办服务机制，以及必要的线下服务网点，提供线上和线下的便捷服务，提高运行效率和服务水平，有效降低运行成本。

主承保机构及共保体可根据惠浔保运行的实际需要择优选取一家具有互联网保险资质的平台运营机构提供第三方服务，平台运营机构选取工作过程及结果报送指导小组办公室备案。

五、支持政策

（一）政策支持。基本医疗保险参保人员根据本人意愿可使用个人账户余额为本人及其父母、配偶和子女等亲属投保缴费。

（二）经办支持。医保经办机构健全完善个人信息授权查询和使用机制，助力参保人员在购买商业健康保险等方面获得便捷服务，支持承保机构实时校验基本医疗保险参保信息、使用个人账户投保划扣服务、查询投保人员的基本医保报销信息，方便惠浔保报销。

加强医保经办与惠浔保经办合作，承保机构在市医疗保障部门授权下，开展医保经办服务网点与承保机构服务网点联合经办，持续优化服务水平。

（三）综合监管支持。医保部门会同金融监管部门加强惠浔保运行监督管理，按要求做好产品备案、群众投保和理赔支出等工作。

六、工作要求

（一）医疗保障部门指导开展惠浔保工作，协助惠浔保宣传工作，安全稳妥开放基本医疗保险相关数据，做好投保、理赔、经办和协同监管支持工作。

（二）金融监管部门加强对惠浔保运行监督管理，指导承保机构规范宣传、投保、理赔和经办服务工作。

（三）主承保机构及共保体应加强惠浔保规范运行，惠浔保产品应按规定向国家金融监督管理总局九江监管分局备案后实施。筹集保费和理赔支付应实行专户专账和收支两条线管理，不得挤占挪用；每年度惠浔保出现收不抵支时，承保机构自行承担亏损。应赔付投保人员的费用不得打折扣，更不得拒赔；主承保机构牵头负责惠浔保投保、理赔和经办服务等相关工作，建立联席会议制度，本着“统一服务、友好协商、风险共担”原则，共同做好惠浔保工作。

惠浔保运行过程中，主承保机构应按月向指导小组办公室报送投保人员、保费收入、理赔人员、理赔金额等经营运行和基金财务情况，主动接受市医保局、国家金融监督管理总局九江监管分局等部门指导。

附件：1.邀约回执单

2.惠浔保运行方案设计指引框架

九江市医疗保障局     国家金融监督管理总局九江监管分局

2024年10月16日

附件1

2025年九江市惠浔保承保邀约回执单

附件2

惠浔保运行方案设计指引框架

一、资格条件

具有服务社会医疗保障事业热情，自愿参加惠浔保承保，满足以下条件：

（一）在九江市注册登记、设立机构并具备开办商业健康医疗保险业务经营资质；

（二）取得上一级公司书面授权；

（三）具有完善的普惠型商业健康保险产品研发、销售及服务等市场运作经验；

（四）承保机构不得存在以下情形：被责令停产停业、暂扣或者吊销许可证、暂扣或者吊销营业执照；进入清算程序、或被宣告破产，或其他丧失履约能力的情形；被市场监管部门在国家企业信用信息公示系统中列入严重违法失信企业名单；被最高人民法院在“信用中国”网站列入失信被执行人名单。

二、惠浔保运行方案

（一）承保管理方案

1、按照“政府指导、市场运作”的原则，设计开发与基本医疗保险制度紧密衔接、优势互补，协同降低参保人就医购药费用负担的商业健康补充保险产品。

2、建立健全投保、理赔、风险管理等制度，规范和完善保险服务流程及工作标准，承担承保责任，履行赔付义务等。

3、承保机构应当配备充足工作人员，负责开展产品咨询、投保、理赔、投诉处理等各项工作；坚持客观宣传，严禁在推广过程中捆绑与基本医疗保险无关的商业保险或金融产品，引导参保人客观判断、理性投保。

4、主承保机构及共保体与指导小组签订指导协议，主承保机构按月向指导小组办公室报送运行报告。

（二）惠浔保保障方案

1、保障范围。在符合我市基本医疗保障待遇基础上，对Ⅰ类门诊慢性病和住院的医疗费用的个人负担费用（个人自付和个人自费）予以保障，承保期内逐年调整、丰富保障内涵。保障方案中的各项待遇原则上不低于我市前三年惠浔保的待遇标准。

2、适用人群。九江市职工和居民基本医保参保人员，不受年龄、户籍、健康状态、既往病史、职业类型等限制，均可自愿投保。

3、投保缴费。承保机构在保险精算平衡并注重可持续性的基础上合理确定保费标准。保费由个人负担，我市基本医保参保人员可使用医保个人账户余额为本人及其父母、配偶和子女等亲属投保缴费。

4、动态调整机制。承保机构应加强保险精算平衡及成本控制，建立保费和待遇动态调整机制。每年度根据惠浔保运行情况，在指导小组的指导下提出下一年产品调整方案。

5、待遇享受期。为保障好投保人员的惠浔保待遇与基本医保待遇有效衔接，惠浔保保障方案中的待遇享受期应与基本医保待遇享受期同步，避免出现倒签单情况。

有关要求：

1、保障方案中各项投保标准和待遇标准应表述精准、定义明确、内涵清晰，不得出现歧义、异义或表述模糊不清。

2、新一轮保障方案应在前三年保障方案基础上优化升级，考虑政策的延续性和稳定性，特别是已享受待遇人员的政策延续，如柴桑区黏多糖贮积症（Ⅱ型）患儿政策待遇的延续。各商业保险机构在解读介绍保障方案时，应着重介绍新旧政策的对比变化。

（三）资金管理方案

1、承保机构对惠浔保资金单独建账、单独核算，建立相关的资金管理制度。

2、惠浔保项目开展应以“自负盈亏、保本微利、公益导向”为原则，按照赔付率不低于85%（理赔支出/保费收入）的标准进行产品设计及精算测算，并在方案中提出赔付率未达标的处理机制和当期亏损的处理机制。

（四）监督管理方案

1、主承保机构及共保体承保期为三年（2025—2027年），指导协议每年签订一次。

2、承保机构应接受指导小组的指导监督，并建立共保体的内部考核机制，明确违约责任、目标未完成责任、协议期间退出责任和相关处理意见，保障运营质量。

3、承保期间如遇上级出台新的普惠型商业健康保险相关指导意见，从其规定，指导协议自动终止。