九江市医疗保障局

1.城乡居民大病保险的筹资标准是多少？

居民大病保险筹资标准按照上年度国家和我省规定的城乡居民基本医保筹资总额的10%左右确定，按筹资水平定期予以调整。

2025年居民大病保险筹资标准,按照《江西省医疗保障局 江西省财政厅 国家税务总局江西省税务局关于做好2024年我省城乡居民基本医疗保障有关工作的通知》（赣医保发〔2024〕7号）中规定的城乡居民基本医保筹资总额（1070元/人.年）10%左右的规定，结合九江实际，确定为105元/人.年。

2.城乡居民大病保险的筹资来源和统筹层次？

筹资来源：居民大病保险筹资来源从城乡居民基本医保基金中按筹资标准划出作为大病保险资金，城乡居民基本医保基金有结余的从结余中划出，结余不足或没有结余的在当年度筹集的基金中划出。

统筹层次：大病保险实行市级统收统支，并按全省统一安排逐步推进省级统筹。

3.城乡居民大病保险保障范围？

答：大病保险的保障对象为参加城乡居民基本医疗保险的参保人员

4.城乡居民大病保险的支付范围？

参保人员在定点医疗机构发生的住院（含Ⅰ类门诊慢特病）医疗费用，经基本医保报销后，政策范围内个人自付费用按规定纳入大病保险起付线计算及支付范围。

乙类先行自付费用、超限价自付费用、转外就医先行自付费用、目录外自费费用、在非定点医疗机构发生的费用等均不纳入大病保险起付线计算及支付范围。

双通道药品的大病保险支付范围按照双通道药品支付的有关规定执行。

5.城乡居民大病保险的起付标准？

居民大病保险起付线按照全省上年度公布的城乡居民人均可支配收入的50%确定。

特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口的大病起付线在城乡居民大病保险起付线基础上降低50%。

6.城乡居民大病保险的支付比例是多少？

对参保人员一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，扣除大病保险起付线以后，按照60%的比例报销。

特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口一个自然年度内累计个人负担的政策范围内医疗费用，在扣除大病保险起付线以后，按照65%的比例报销。

7.城乡居民大病保险的封顶线是多少

居民大病保险年度封顶线从2025年起调高至30万元。

对特困人员、孤儿、低保对象、返贫致贫人口取消大病保险封顶线。

8.建立健全驻院巡查代表制度

市医疗保障部门会同卫生健康、财政等部门建立健全驻院巡查代表制度。大病保险承办机构按规定向定点医疗机构派驻驻院巡查代表，设置医疗保障监督服务窗口，对定点医疗机构使用医保基金的医疗服务行为开展全流程监管，有效控制不合理医疗费用发生。

9.建立盈亏动态调节机制

遵循收支平衡、保本微利的原则，现行的2022年—2025年九江市城乡居民大病保险服务委托合同的履行期间，商业保险机构的盈利率及超额结余、政策性亏损等有关事宜按原政策规定及合同约定履行。

2026年及今后，对居民大病保险新一轮委托商业保险机构承办通过采取相对固定盈利率或固定加激励浮动的方式，合理确定商业保险机构的盈利率，原则上控制在4%—5%之间，超额结余转入下一年大病保险基金；

因城乡居民基本医保政策调整等政策性原因造成的政策性亏损，可通过平等协商由医保基金和商业保险机构合理分担（具体比例在合同中约定），也可根据实际情况通过调整大病保险筹资标准、承保合作期通算等方式解决，确保大病保险待遇水平不降低，稳步提升保障绩效；

因经营管理不到位导致的管理性亏损，由大病保险承办机构承担。

10.执行时间？

本通知自2025年1月1日起执行。现行的2022年—2025年九江市城乡居民大病保险服务委托合同的履行期间，新签订2025年委托经办合同按照本通知规定执行。原有省、市城乡居民大病保险相关规定与本通知不一致的，以本通知为准。除筹资机制和保障水平外，职工大病保险参照本通知规定执行。

解读单位：九江市医疗保障局

联系电话：0792-8586309