九江市医疗保障局

为深入贯彻落实党的二十大精神，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，按照江西省、九江市《深化全市医保领域打击欺诈骗保专项整治行动方案》要求，进一步加强医疗保障基金监管，规范医疗保障运行秩序，严厉打击医疗保障领域欺诈骗保行为。瑞昌市医疗保障局严格基金监管高压态势，积极构建“不敢骗、不能骗、不想骗”的医疗保障生态环境，促进定点医药机构健康发展，切实维护广大人民群众切身利益。现将深化专项整治行动中发现的11例违规使用医保基金案例及处理意见通报如下。

一、定点医疗机构（3家）

1.武蛟乡灌湖村卫生计生服务室，存在串换收费、重复收费、超标准收费、进销存台账不完善、医疗文书不规范等问题，涉及违规医保基金481.12元，造成医保基金损失。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，给予以下处理。一、追回违规医保基金481.12元；二、处962.24元罚款；三、责令整改；四、约谈、通报，以示警戒；五、单位负责人记医保资格积分4分。

2.瑞昌市人民医院（武山分院），精神科存在过度诊疗、超标准收费等问题，涉及违规医保基金42272.53元，造成医保基金损失。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，给予以下处理。一、追回违规医保基金42272.53元；二、处84545.06元罚款；三、责令整改；四、约谈、通报，以示警戒；五、部分涉事主治医生记医保资格积分4分；六、涉及问题移送卫健委。

3.瑞昌博爱精神病医院，存在存在过度诊疗等问题，涉及违规医保基金39738.25元，造成医保基金损失。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条规定，给予以下处理。一、追回违规医保基金39738.25元；二、处79476.5元罚款；三、责令整改；四、约谈、通报，以示警戒；五、部分涉事主治医生记医保资格积分4分；六、涉及问题移送卫健委。

二、定点零售药店（2家）

1. 江西国药楚济堂药房连锁有限责任公司瑞昌武山分店，存在执业药师不在经营场所行为等问题，涉及违规医保基金1543元，造成医保基金损失。根据双方签订的《九江市医疗保障定点零售药店医保服务协议书》第五十七条规定，给予以下处理。一、追回违规医保基金1543元；二、支付违约金462.9元；三、责令整改；四、约谈、通报，以示警戒；五、药店负责人记医保资格积分4分。

2.九江益丰五洲康医药连锁有限公司瑞昌德馨店，存在执业药师不在经营场所行为等问题，涉及违规医保基金2583.27元，造成医保基金损失。根据双方签订的《九江市医疗保障定点零售药店医保服务协议书》第五十七条规定，给予以下处理。一、追回违规医保基金2583.27元；二、支付违约金774.98元；三、责令整改；四、约谈、通报，以示警戒；五、药店负责人记医保资格积分4分。

三、参保个人（6人）

1.张某莲，女，64岁，存在有第三方责任人重复医保报销问题，涉及医保基金12661元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条及《中华人民共和国社会保险法》第六十四条、第八十八条之规定，给予以下处理。一、追回违规医保基金12661元；二、案件移送公安机关。

2.候某春，男，72岁，存在死亡后仍有医保刷卡问题，涉及医保基金8374.74元。《中华人民共和国社会保险法》第八十八条、《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条之规定，给予以下处理。一、追回违规医保基金8374.74元；二、案件移送公安机关。

3.许某丹，女，16岁，存在有第三方责任人重复医保报销问题，涉及医保基金8641.02元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条及《中华人民共和国社会保险法》第六十四条、第八十八条之规定，给予以下处理。一、追回违规医保基金8641.02元；二、案件移送公安机关。

4.徐某生，男，60岁，存在临聘人员报销公务员补助问题，涉及医保基金16076.62元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条及《社会保险法》第八十八条之规定，给予以下处理。一、追回违规医保基金16076.62元；二、责令涉事单位立即停止为不符合条件的人员缴纳公务员医疗补助。

5.周某丽，女，41岁，存在临聘人员报销公务员补助问题，涉及医保基金277.51元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条及《社会保险法》第八十八条之规定，给予以下处理。一、追回违规医保基金277.51元；二、责令涉事单位立即停止为不符合条件的人员缴纳公务员医疗补助。

6.谈某，女，24岁，存在临聘人员报销公务员补助问题，涉及医保基金1954.78元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条及《社会保险法》第八十八条之规定，给予以下处理。一、追回违规医保基金1954.78元；二、责令涉事单位立即停止为不符合条件的人员缴纳公务员医疗补助。