九江市医疗保障局

关于市政协十六届三次会议

第2023年0103号提案答复的函

梅浩委员：

首先感谢您对医疗保障工作的关心，您提出的《关于扩大职工医保个人账户支付丙类诊疗项目提案》（2023年0103号）收悉，您对医保个人账户现存问题和建议客观、全面，对我们很有参考价值。我局认真研究，现答复如下：

一、关于职工医保个人账户制度

职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”）实施统账结合的制度模式，基金由统筹基金和个人账户构成。统筹基金主要用于支付起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内医疗费用。个人账户主要用于保障门诊小病，以及支付享受统筹基金报销待遇后个人负担的医疗费用。作为基本医保基金的一部分，个人账户只能用于支付在定点医疗机构或定点零售药店发生的，符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目范围、医疗服务设施标准所规定项目范围内的医药费用，禁止用于医疗保障以外的其他消费支出。

“统筹基金保住院大病，个人账户保门诊小病”，个人账户在减轻职工门诊费用负担方面发挥了一定作用，在特定历史时期发挥了积极作用。但随着我国社会的不断发展以及医保制度体系的不断完善，原有的个人账户管理制度模式矛盾日益显现，个人账户资金使用范围偏窄，使用效率不高，个人账户资金有限，“个人账户改革”是大势所趋。

二、2021年，进一步扩大职工医保个人账户使用范围

2021年11月8日出台了《关于进一步扩大职工基本医疗保险个人账户使用范围的通知》（九医保字〔2021〕45号）文件，我市职工基本医疗保险个人账户使用范围在原政策基础上，扩大到可以用于参保人员本人在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及参保人员本人在定点零售药店购买药品（准字号、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）、医用耗材和消毒用品（卫消字）发生的由个人负担的费用。

根据国家、省有关要求，我市职工个人账户逐步实现可以用于参保人员配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品（准字号、中药饮片）、医疗器械（食药监械字、药监械字）、医用耗材和消毒用品（卫消字）发生的由个人负担的费用，逐步减轻参保人员医疗费用负担

三、2023年，实施职工医保门诊共济

根据省统一规定的政策标准，我市出台了《九江市人民政府办公室关于建立健全九江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（九府办发〔2022〕21号）和《关于印发<九江市职工基本医疗保险门诊共济保障2023年度实施细则>的通知》（九医保发〔2022〕8号）文件，同步推进个人账户改革和门诊共济保障机制建立。自2023年1月1日起，全面建成覆盖职工医保全体参保人员的普通门诊统筹制度，一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线为600元；政策范围内支付比例按照医疗机构等级设置为：一级及以下60%、二级55%、三级50%；最高支付限额1800元。享受职工医保退休待遇的人员支付比例提高5个百分点，年度最高支付限额提高至2000元。通过调整统筹基金和个人账户结构，进一步增强基金的统筹保障功能，提升基金的使用效率，提高参保人门诊保障待遇和门诊医疗服务可及性。一是互助共济功能显著提高。门诊需求多、患病多的参保职工明显获益。之前不报销的门诊常见病、多发病门诊医疗费纳入统筹基金支付范围，有效减轻普通门诊就诊费用负担。特别是罹患慢病的参保职工，获益远超个人账户减计额。二是职工医保个人账户家庭共济。个人账户的使用范围从参保人员本人拓展到本人及其配偶、父母、子女，身体健康、生病少的职工医保参保人可以把本人的个人账户与家庭成员关联，支付子女、老人的就医购药费用，保障范围更大，实现了统筹基金社会“大共济”、个人账户家庭“小共济”。三是适当拓展了个人账户使用范围。改革后，个人账户可以用于支付在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用，还可以用于配偶、父母、子女参加城乡居民医保等的个人缴费，使用效率更高，保障范围更广。

四、2023年4月，规范口腔种植医疗服务和耗材收费

为贯彻落实党中央、国务院决策部署，保障人民群众获得高质量、有效率、能负担的缺牙修复服务，满足人民群众对美好生活的向往，促进口腔种植行业健康有序发展，根据江西省医保局关于口腔种植专项治理的要求，我局严格规范口腔种植医疗服务和耗材收费，单颗常规种植牙全流程平均费用（医疗服务+种植体+牙冠费用）降至6000元以内，4月20日开始实行。一是规范口腔种植医疗服务收费，强化价格调控。联合市卫健委印发文件，公布实施全市单颗常规种植牙医疗服务价格全流程调控目标在4200以内（放宽情形除外）。同步公布口腔种植医疗服务价格，降幅从40%到60%不等。二是跟进种植体集采和牙冠竞价，形成降价成效。积极跟进口腔种植体系统省际联盟集中带量采购和牙冠竞价结果，口腔种植体中选价格平均900余元，平均降幅55%；单牙种植用全瓷牙冠平均挂网价格降至300余元。三是实施口腔种植综合治理，确保落地执行。为强化价格监管，我局在基金监管集中宣传月“春雷行动”中强化口腔种植相关宣传，将其执行情况纳入2023年飞行检查。对承诺接受全流程调控的医疗机构进行常态化监测。在各级医保局官网、微信公众号长期公布接受全流程调控的医疗机构名单，为患者提供就医指引。综合以上三项措施，破解“种牙贵”难题的曙光已在眼前。

所以，“个人账户改革”是我国医保制度发展到现阶段所必须迈出的一步，更是维护广大人民群众的根本利益，进一步提高医疗保障水平，不断增强人民群众的获得感、幸福感的重要举措。

最后，感谢您对医保事业的关心和建议，希望您一如既往的支持我局工作。