九江市医疗保障局

对政协九江市第十六届委员会

第二次会议第20220228号提案的答复

熊树忠委员：

首先感谢您对医疗保障工作的关心，您提出的《关于强化医保医疗联动、提高为民服务水平的建议》（第20220228号），我局认真研究办理，现答复如下：

一、关于医疗医保联动

为深化我市医疗保障制度改革，落实“三医”联动，2022年以来，我市在全省范围内率先建立“医疗医保”工作会商联动机制。第一季度于2月28日在市卫健委召开了第一次协商会，第二季度于4月28日在市医保局召开了第二次医疗医保协商会。市医保局和市卫健委高度重视，两个部门班子成员和相关科室负责同志及部分市直医疗机构分管领导参加会议，双方就医疗服务项目价格动态调整、电子医保凭证结算和线上支付、日间手术门诊费用纳入报销、瑞昌市紧密型县域医共体医保基金支付方式改革、进一步完善巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略工作相关政策、乡镇卫生院收费标准、九江市医保基金监管方式创新试点工作与基金监管临床专家库组建、全市药品采购数据共享政策等工作进行商议，达成了一致意见并形成会议纪要，明确了责任人、责任分工、具体举措和完成时限。我市建立的“医疗医保”工作会商联动机制，打通了政策壁垒，实现了信息共享，加强了卫健、医保两部门协作，形成了推进落实深化医改工作的合力。

二、关于国家基本药物目录和基本医保药品目录的统一性

您提案中提出的国家基本药物目录和基本医保药品目录的统一性问题，以及基本医保药品目录中部分药品限等级医院使用的问题。由于这两个目录是由国家卫生健康委和国家医疗保障局依法依规制定的，均属于国家层面的政策，作为设区市级的卫生健康部门和医疗保障部门应执行落实好，并无权限作增减调整。对于您的建议，我局将适时向省医疗保障局和国家医疗保障局逐级反馈，以期以后国家在调整两个目录时能够采纳您的建议。

三、关于医保基金总额控制管理

统筹区域内（九江市）的医保基金管理使用实现“收支平衡、略有结余（历年结余能满足当期6-10个月支付水平）”是国家对医保基金管理使用的钢性要求。在确保医保基金收支平衡、略有结余的前提下，如何使有限的医保基金发挥出保障人民群众看病就医的最大效能，一方面要保障人民群众看病就医费用报销待遇，一方面要满足医疗机构发展和业务收入10%以内的正常增长(国家卫健部门考核指标)，是一门不断调整完善管理科学。

2018年之前，我市按照国家对医保基金总额控制管理的要求，对各个定点医疗机构实行医保服务协议管理、医保基金年度总额包干使用、超支不补，较好地保障了我市医保基金收支平衡，我市医保制度得到可持续健康发展，同时也很好地促进了我市公立医院发展，据不完全统计，我市二级、三级公立医院的医疗业务收入，医保支付费用占比超过50%以上。

2019年以来，机构改革新医疗保障局组建之后，按照国家和省里要求，我市积极推进医保基金市级统收统支（市级统筹）。为摸清底数，在保证全市医保基金适度结余情况下，2019年与2020年的医保基金采取了合规费用据实结算支付。同时在2020年出台了《九江市人民政府办公室转发市医保局等部门关于九江市医疗保险基金市级统收统支工作实施方案的通知》（九府办字〔2020〕72号），对医保统筹基金总额控制使用不再包干到具体医疗机构，实行年初全市医保统筹基金统一总额预算，每月按照上年度月平均支付额的90%预付定点医疗机构，年底或次年根据全市医保统筹基金预算总盘子和各定点医疗机构实际费用按点数法进行清算。正常情况下，定点医疗机构正常的医疗业务收入增长与发生的合理合规医疗费用，基本能实现据实结算支付。

正如您的建议，医保基金管理使用不能简单粗放，需要进一步精细化管理。目前，随着国家统一的医疗保障信息平台上线运行，医疗保障信息业务编码贯标工作的做实落地，统筹区域内的各项医疗保障政策趋于完全统一，我市运用大数据技术支持医保支付方式改革的时机已经成熟。今年下半年，我市将按照《江西省推进DRG/DIP支付方式改革三年行动计划》的部署，积极推进我市DRG/DIP支付方式改革，推动医保高质量发展。到2024年底覆盖全市二级以上医疗机构，到2025年底覆盖所有符合条件的开展住院服务的定点医疗机构, 基本实现病种、医保基金全覆盖，全面建立全市统一、标准规范、管用高效的医保支付新机制。

四、关于落实分级诊疗

落实分级诊疗是国家卫生健康委实施医改工作要求。《九江市人民政府办公厅关于印发九江市推进分级诊疗制度建设工作方案的通知》（九府厅字〔2016〕124号）文件明确：到2017年，分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉，以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设得到加强，城市全科医生签约服务覆盖率达到30%以上，重点人群签约覆盖率达到60%以上，居民续约率达到85%以上。全市医疗资源利用效率和整体效率进一步提高，力争县域内就诊率90%左右，力争基层医疗卫生机构诊疗量占总诊疗量比例达到65%以上，就医秩序更加合理规范。到2020年，逐步将签约服务扩大到全体人群，使每个家庭都拥有1名全科医生，分级诊疗服务能力全面提升，保障机制不断健全，布局合理、规模适当、层级优化、职责明晰、功能完善、富有效率的医疗服务体系基本构建，基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式逐步形成，基本建立符合市情的分级诊疗制度。由此可见，落实分级诊疗的主要目标任务是：一是形成完善医疗卫生机构之间的分工协作机制，促进优质医疗资源有序有效下沉。二是加强以全科医生为重点的基层医疗卫生人才队伍建设，提升基层医疗机构服务能力。三是加强全科医生签约服务，重点是要做实全科家庭医生签约服务。

我市医保部门积极配合落实分级诊疗工作，通过对在不同等级医院就医的参保人员，给予不同比例的报销，采取一定的报销比例差异来引导群众就近就医，小病小治。如：城镇职工基本医保，对在统筹区内的一级医院、二级医院、三级医院住院的政策范围内医疗费用的报销比例分别为：95%、90%、85%（最低级别的一级医院报销比例最高），按转诊转院规定转诊到统筹区外的三级医院住院的报销比例为75%（比统筹区内三级医院少报10个百分点），未按转诊转院规定自行到统筹区外的三级医院住院的报销比例为60%（比统筹区内三级医院少报25个百分点）；城镇居民基本医保，对在统筹区内的一级医院、二级医院、三级医院住院的政策范围内医疗费用的报销比例分别为：90%、80%、60%（最低级别的一级医院报销比例最高），按转诊转院规定转诊到统筹区外的三级医院住院的报销比例为50%（比统筹区内三级医院少报10个百分点），未按转诊转院规定自行到统筹区外的三级医院住院的报销比例为40%（比统筹区内三级医院少报20个百分点）。城镇职工基本医保、城镇居民基本医保的差异化报销比例，我市已分别从2015年、2017年就已实行，但对促进推行分级诊疗的作用有限。在“治好病”和“多报销一点”的选择上，人民群众看重的还是医疗机构的服务水平和医疗服务能力，更加注重是能够治好病。

目前，随着国家医疗保障局深化医疗保障制度改革的深入推进，各项医疗保障便民惠民措施的大力实施，对参保人员异地就医实行统一的医保报销标准（就医地的医保目录和参保地的报销比例，并开通了网上自助承诺式异地就医自主备案，以方便人民群众转诊转院看病就医。因此，依靠医保采取不通过本地医院转诊不予医保报销的办法，来落实分级诊疗从而起到保护本地医院的做法已经行不通了。分级诊疗制度能否顺利推行，关键还是要提升我市各级特别是县级以下的基层医疗机构的技术水平和服务能力，能够为群众看好病，能够让群众看得起病，获得群众的信任和满意，群众自然会选择就近就医，而不会舍近求远去看病就医的。

五、关于加强基金监管与医疗机构培训

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，维护医保基金安全，以零容忍的态度严厉打击欺诈骗保行为是各级医保部门的重要职责。2022年以来，我市严格按照国家和省医保部门加强医保基金监管统一部署，针对辖区内欺诈骗保新特点、新趋势，通过“构建一个综合监管体系、建立两套技术监管支撑系统、打造三支医保专业监管队伍”的“三步走”创新工作方式，探索建立具有九江特色的可借鉴、可复制、可推广的基金监管模式，实现全市医保基金“事前预警、事中监控、事后审核”全流程监控监管的目标，提升医疗保障服务和监管水平，确保九江市医保基金高效安全运行。

一是多方联动，构建一个综合监管体系。发挥“驻院代表”前沿监管作用，2022年九江市医保经办机构联合商业保险公司已经完成在全市二级以上定点医疗机构内派驻人员，联合医护人员开展核对病友身份、受理病友诉求等工作。防止冒名就医、挂床住院、小病大治等违规情况的发生，对违规收费、违规用药、违规检查等行为进行监督，督促医院进行自费告知。引入商业保险公司监管力量，2022年4月，市医保局与中国人民健康保险股份有限公司江西分公司签订合作协议，利用商保公司专业优势和专业队伍，在病历审核、案件稽核、巡查等实行联合监管，开展医保基金精算分析和医药机构诚信评估、满意度评价等工作，实现基金监管关口前移、高效、精准。2022年，市医保局还联合卫生健康、市场监管、财政、审计、公安、纪委等多部门，建立了综合监管机制。

二是智能管控，建立两套技术监管支撑系统。充分利用大数据，依靠智慧医保建设，大力推动“互联网+监管”，建立医保智能监控系统和医保信用监管系统，实现对医保基金的“事前预警、事中监控、事后审核”的电子化监管，达到智能监管全覆盖。实现医保基金监管智能化，做到对就医行为和轨迹全流程监管。截至6月底，使用智能监管子系统，筛查疑似违规3927人次，检出金额约58万元，正在进一步核实处理中。逐步建立医保信用监管系统。加快推进医疗保障信用体系建设，为定点医药机构、医保医师、参保单位、参保人等建立医保诚信记录，根据失信行为进行评级，实行分级分类监管，对守信单位采取减少抽查频次等激励措施，对失信单位加强监管，形成跨部门、跨领域的失信联合惩戒机制。2022年5月已组织全市各定点医药机构在九江市医疗保障局官网签订信用承诺书，同时完成了医师、技师、药师和护士的个人信用承诺书的签订。截至5月31日，九江市签订信用承诺书医药机构1361家，医、技、药、护等人员14492人。

三是共建共享，打造三支医保专业监管队伍。组建“医保基金监管专家库”，4月份市医保局完成了“九江市医保基金监管专家库”的组建，现有专家257名，分别为西医领域、中医领域、医技领域和药学领域四方面专家，对全市定点医药机构医疗行为进行规范性、合理性、权威性的评估，进一步规范其诊疗及服务行为；聘请“医保社会监督员”，市医保引入包括法律、媒体、教育等行业社会力量，参与基金监督管理，在医保基金使用的各个环节建言献策。截至5月31日，九江市医保局已完成两批次共计51人的医保社会监督员的选聘工作，邀请参与三次医保基金日常督查行动；整合市级和县（市、区）级的医保基金监管力量，成立一支专业性强、纪律性高的综合执法队伍，对存在的医保监管高危风险点实时专业准确打击，取得了良好的威慑效果。2022年上半年，开展了“九江市医疗保障定点精神病医院医保基金使用专项检查工作”“2022年异地就医使用医保基金专项检查工作”“九江市中心城区开展规范医疗保障基金使用专项检查工作”等各项专项检查。

六、关于加大对县域医共体建设的支持力度

医共体作为县域医疗卫生服务体系整合的重要形式,已成为落实分级诊疗的重要抓手和突破口,对提升县域医疗卫生整体服务能力、实现卫生健康治理体系和治理能力现代化、推动公共卫生和医疗服务高效协同、促进区域一体化和城乡融合发展起着关键作用，市医疗保障局对此全力支持。

目前，我市在瑞昌开展了紧密型县域内医共体建设的试点工作，市医保局多次就对医共体医保支付方式改革给予指导并大力支付，借鉴福建三明市等地成功经验，对瑞昌市医共体探索实行总额付费。一是总额包干使用。结合医疗保险统筹基金总额预算管理，合理控制总额预算目标，对医共体实行总额包干使用。二是结余留用。总额包干资金结余部分，由医共体制定结余留用方案，按一定比例群众健康服务、医院发展基金和绩效分配。三是合理超支分担。对医共体总额包干资金以外的合理超支部分，从预留风险金中予分担。瑞昌市医共体的试点工作正在按计划开展中，待试点取得一定经验和成效，可逐步推广至全市。

七、关于完善医保信息平台等建议

由于国家统一的医疗保障信息平台刚刚上线运行半年，很多功能仍需要进一步开发、调试和完善，特别是与医疗机构内部的His医疗管理的无缝对接，更需要医保和医疗双方共同努力。目前，国家医疗保障信息系统运行在逐步趋于完善，我局将与卫健部门及各定点医疗机构，加强沟通，密切合作，协同一致，及时发现问题、认真分析问题、确保信息互通，及时高效解决，以保障医保数据和医疗数据实时共享，无缝精准对接，切实运用好信息大数据为医疗和医保服务的技术支撑作用，从而打通为人民群众医疗保障服务的“最后一公里”。

最后，再次感谢您对医保事业的关心和建议，希望您一如既往的支持我局工作。

附件：政协提案办理情况征询意见表

                             九江市医疗保障局

                             2022年8月12日