关于印发《九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹经办操作细则(试行)》的通知

发布时间:2020-09-30 17:45 来源:本网字体: [ ]

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  • 公开方式: 主动公开
  • 生成日期: 2020-09-30
  • 公开时限: 常年公开
  • 公开范围: 面向全社会
  • 信息索取号: 000014349/2021-22603
  • 责任部门: 市医保局

各县(市、区)医保局、卫健委,九江经济技术开发区组织和人力资源部,八里湖新区组织和人力资源部,庐山管理局民生服务中心:

为使我市城乡居民基本医疗保险门诊统筹制度顺利实行,现将《九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹经办操作细则(试行)》印发给你们,请遵照执行。

九江市医疗保障局        九江市卫生和健康委员会

                           2019年9月5

九江市城乡居民基本医疗保险门诊

统筹经办操作细则(试行)

根据《九江市人民政府办公厅转发市人社局等部门关于九江市城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施办法的通知》(九府厅发〔2018〕54号)文件规定,结合经办工作实际,制定本细则。

一、筹资标准

门诊统筹基金以县(市、区)为单位统一管理,每年度城乡居民基本医疗保险个人缴费标准的70%,扣减划入个人(家庭)帐户资金后,剩余部分划为门诊统筹基金。2019年度门诊统筹基金的筹资标准为50/.年(季度标准为12.5元)。

二、支付范围

(一)政策范围内门诊医疗费用,即属于国家基本药物、基本医疗保险用药目录、诊疗项目和医疗服务设施目录内的门诊医疗费用。

县中医院门诊只支付政策范围内门诊医疗费用中的中医药治疗费用。

(二)实行国家基本药物制度的基层定点医疗机构的一般诊疗费和家庭医生签约服务费。

一般诊疗费:乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)标准10元/次(其中:门诊统筹基金支付8元,个人自付2元)。村(社区)卫生室(社区卫生服务站)标准9元/次(其中:门诊统筹基金支付8元,个人自付1元);家庭医生签约服务费:每签约服务1人,门诊统筹基金支付3元/年。

(三)门诊统筹基金用于支付上述的门诊医疗费用(不含门诊特殊慢性病)、一般诊疗费、家庭医生签约服务费,不得用于冲抵城乡居民个人参保缴费,不得向城乡居民返还现金,以及不得支付住院期间发生的门诊医疗费用。

三、定点就医

(一)各县(市、区)应将本地范围内的符合基层医疗机构建设标准和医疗保险定点标准的县级中医院、乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)、村(社区)卫生室(社区卫生服务站)纳入门诊统筹定点医疗机构,并按行政区划隶属关系公布医疗机构名单。

九江市城区因没有县级中医院,浔阳区、濂溪区、九江经济技术开发区、八里湖新区可将九江市中医院纳入定点,也可将周边的县(市、区)中医院纳入定点。

(二)门诊统筹待遇享受年度为每年1月1日至12月31日,参保居民自正常参保缴费的次日起开始享受待遇,未参保缴费期间不享受门诊统筹待遇。

(三)参保居民在每年10月1日至12月31日参保缴费时,可就近选择参保地的县级中医院,1家乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)及该乡镇所辖的行政村(社区)定点卫生室(社区卫生服务站)作为本人下一年度的门诊统筹定点医疗机构(含家庭医生签约服务),中途不得变更定点医疗机构。在非选定的医疗机构门诊就医的不享受门诊统筹待遇。

(四)2019年为门诊统筹实施首年,参保居民的门诊统筹定点医疗机构原则上默认为本人户籍所在地的县(市、区)中医院,乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)及该乡镇所辖的行政村(社区)定点卫生室(社区卫生服务站)。以后各年度,参保居民在规定时间内未作选择的,默认为上年度的门诊统筹定点医疗机构。

(五)全日制普通高等学校和中等职业学校在校学生,入学当年9月办理次年的参保缴费,入学当年9月1日至12月31日享受一个年度门诊统筹待遇,入学次年1月1日至12月31日享受一个年度门诊统筹待遇,以后各年按自然年度在参保缴费期内办理参保缴费并享受相应的年度门诊统筹待遇。

大学生年度筹资标准为每人每年30元(2019年第四季度的筹资标准为7.5元),以后根据门诊医疗费用发生情况适时调整。

大学生门诊就医定点在校医室,发生的门诊医疗费用由学校和属地医保经办机构在门诊统筹人头费用总额内据实结算,超支不补。

四、患者结算

参保居民在选定的门诊统筹定点医疗机构刷社会保障卡就医,门诊医疗费用在医疗机构直接结算。

(一)政策范围内的门诊医疗费用,乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)、村(社区)卫生室(社区卫生服务站)的按65%比例,县级中医院的按40%比例由门诊统筹基金支付。

(二)符合医疗救助条件的贫困人员的政策范围内门诊医疗费用,门诊统筹基金支付后的剩余部分按规定予以医疗救助。其中:特困供养人员(建档立卡农村五保人员、建档立卡失依儿童、特困供养人员-农村五保、特困供养人员-失依儿童、特困供养人员-城镇三无人员)按100%比例(全年无封顶),城乡最低生活保障对象中的常补对象(建档立卡低保常补人员、城镇低保常补对象、农村低保常补对象)按50%比例(全年封顶线1000元)由医疗救助基金支付。

(三)应由患者本人支付的门诊医疗费用,由医疗机构与患者直接结算并开具医疗费用票据。

参保居民门诊报销限每日一次,一般情况下3日内不得重复门诊就医,确因病情变化需要门诊就医的,医疗机构应做好登记并留存病历等资料备查。

五、机构结算

(一)总额控制管理

门诊统筹基金以乡镇(街道)为单位,实行年初总额预算控制管理,将“乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心),本县(市、区)中医院和该乡镇(街道)所辖的行政村(社区)定点卫生室(社区卫生服务站)”作为一个乡镇(街道)包干整体,实行“包干使用,结余留用,超支自负”。

1、确定乡镇(街道)包干整体定点人数。

2、确定乡镇(街道)年度门诊统筹费用总额。

乡镇(街道)年度门诊统筹费用总额(元)=该乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)的定点人数(人)×筹资标准(元/人)。

3、确定乡镇(街道)年度家庭医生签约服务费预留金。

乡镇(街道)年度家庭医生签约服务费预留金(元)=该乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)的定点人数或往年签约人数(人)×3(元)。

4、确定乡镇(街道)年度门诊医疗包干费。

乡镇(街道)年度门诊医疗包干费(元)=该乡镇(街道)年度门诊统筹费用总额(元)乡镇(街道)年度家庭医生签约服务费预留金(元)。

5、确定乡镇(街道)年度医疗服务保证金。

乡镇(街道)年度医疗服务保证金(元)=乡镇(街道)年度门诊医疗包干费(元)×10%。

6、确定乡镇(街道)月平均门诊医疗包干费。

乡镇(街道)门诊月平均医疗包干费(元)=乡镇(街道)年度门诊医疗包干费(元)×90%÷12(月)。

7、确定全县月平均门诊医疗包干费。

全县月平均门诊医疗包干费=全县所有的乡镇(街道)月平均门诊医疗包干费之和。

(二)家庭医生签约服务费结算

1、家庭医生服务签约应在每年5月底前完成。由乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)统一提供签约人数和正规票据等资料,经当地卫健委确认后与当地医保经办机构结算。首次支付50%,年底根据履约服务考评考核情况支付剩余50%。

2、家庭医生签约服务费预留金有结余的,滚存至财政基金专户。

(三)门诊医疗费用结算

门诊统筹定点医疗机构的门诊医疗费用(一般诊疗费和门诊医药费)以“乡镇(街道)包干整体”为单位,按月实行分值法结算,当月发生的门诊医疗费用应在次月底前完成结算并支付。

1、确定乡镇(街道)包干整体当月门诊发生分值。

乡镇(街道)包干整体当月门诊发生分值(分)=该乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)定点人员在该乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)、本县中医院、该乡镇(街道)所辖的行政村(社区)定点卫生室(社区卫生服务站)当月发生的门诊统筹费用之和(元)×1(分/元)。

乡镇(街道)包干整体中的乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)、本县中医院、该乡镇(街道)所辖的各个行政村(社区)定点卫生室(社区卫生服务站)的当月门诊发生分值,应分别列出并公布。

2、确定全县当月门诊发生分值。

全县当月门诊发生分值= 全县所有的“乡镇(街道)包干整体当月门诊发生分值”之和。

3、确定全县当月分值系数。

全县当月分值系数=全县月平均门诊医疗包干费÷全县当月门诊发生分值。

4、确定乡镇(街道)包干整体当月医保分值费用。

乡镇(街道)包干整体当月医保分值费用=乡镇(街道)包干整体当月门诊发生分值×全县当月分值系数。

乡镇(街道)包干整体中的乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)、本县中医院、该乡镇(街道)所辖的各个行政村(社区)定点卫生室(社区卫生服务站)的当月医保分值费用,应分别列出并公布。

5、确定乡镇(街道)包干整体当月医保可支付费用、乡镇(街道)包干整体当月医保实支付费用。

1)乡镇(街道)包干整体当月医保可支付费用Xn)

计算如下:

区分

乡镇(街道)门诊月平均医疗包干费用(A)

乡镇(街道)包干整体当月医保分值费用(B)

乡镇(街道)包干整体当月医保可支付费用(X)

乡镇(街道)包干整体当月医保实支付费用(Y)

1月

A

B1

X1

Y1

2月

A

B2

X2

Y2

……

(n-1)月

A

B(n-1)

X(n-1)

Y(n-1)

n月

A

Bn

Xn

Yn

Bn≤A×n-[X1+ X2+ X3++X(n-1)]时,在乡镇(街道)门诊月平均医疗包干费用逐月累加额度内据实支付,即Xn=Bn。

Bn>A×n-[X1+ X2+ X3++X(n-1)]时,超出乡镇(街道)门诊月平均医疗包干费用逐月累加额度外的当月不予结算。即Xn=A×n-[X1+ X2+ X3++X(n-1)]。

2)乡镇(街道)包干整体当月医保实支付费用计算如下:

定点医疗机构有欺诈骗保等违规行为,按照定点医疗机构服务协议或有关规定被处以扣款或拒付的,从乡镇(街道)包干整体当月医保可支付费用先行扣减,扣减后的部分为乡镇(街道)包干整体当月医保实支付费用,即:Yn= Xn-(扣款或拒付金额)。

6、乡镇(街道)统一结算支付。乡镇(街道)包干整体当月医保实支付费用由乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)或县(市、区)中医院统一凭结算单和正规票据等与当地医保经办机构结算支付。

7、年终清算。当年度的门诊统筹基金清算支付工作应在次年3月底前完成。

1)结余清算。年度内乡镇(街道)包干整体当月医保分值费用总和与乡镇(街道)年度门诊医疗包干费用的占比低于 80%(含)的,结余部分不予留用定点医疗机构;占比在80%(不含)至90%(含)之间的,结余部分返还50%给定点医疗机构留用;占比在90%(不含)至 100%(含)之间的,结余部分全额返还给定点医疗机构留用。占比超出100%(不含)以上的,全额返还后超支部分自行负担。

区分

乡镇(街道)包干整体当月医保分值费用(B)

乡镇(街道)年度门诊医疗包干费(G)

(B1- B12)/ G

乡镇(街道)年度门诊医疗包干费结余(E)

结余返还比例

1月

B1

G

≤80%

G-(B1-B12)

不予返还

2月

B2

3月

B3

80%(不含)-

90%(含)

50%

……

12月

B12

90%(不含)- 100%(含)

100%

合计

(B1- B12)

>100%

自行负担

经结余清算后,乡镇(街道)年度门诊医疗包干费中的不予返还的部分作为奖励金,用于在全县范围内奖励医疗服务质量优的定点医疗机构,或滚存至财政专户。

2)考核清算。每年底及次年初,各地医疗保障部门应对门诊统筹医疗服务质量按规定开展考核考评,根据考核考评结果和有关奖惩措施落实奖惩。

(二)医疗救助结算。

1、按月结算。定点医疗机构的医疗救助费用实行按月结算支付。

2、县级中医院凭结算单和正规票据等与当地医保经办机构结算;乡镇(街道)以下基层医疗机构,由乡镇(街道)卫生院(社区卫生服务中心)凭结算单和正规票据等统一与当地医保经办机构统一结算。

3、定点医疗机构有欺诈骗取等违规行为,按照定点医疗机构服务协议或有关规定被处以扣款或拒付的,按月结算时应先行扣减后再支付余额。

六、监督考核管理

(一)加强门诊医疗费用管理。全市各级医保经办机构要加强定点医疗机构医疗费用的日常监管。对全市门诊统筹的各个定点中医院、定点乡(镇)卫生院(社区卫生服务中心)、定点村卫生室(社区卫生服务站)服务的定点人数,家庭医生服务签约,门诊人数,门诊次数,门诊人数/定点人数,门诊次数/门诊人数,门诊次数/定点人数,门诊医疗费用总额及一般诊疗费、口服药、中草药、注射、输液、其他中医治疗项目等费用占比,次均门诊医疗费用(门诊医疗费用/门诊次数),人均门诊医疗费用(门诊医疗费用/门诊人数),高额单次门诊医疗费用(全市同等级医疗机构排名),单人月门诊次数等情况按月统计分析,及时掌握门诊就医和医疗费用支出情况。

(二)建立日常监督和年度考核机制。各县(市、区)卫健委和医疗保障部门要根据门诊就医和医疗费用支出特点,建立健全门诊统筹工作制度、医疗服务标准、监督管理措施、考评考核及奖惩办法等,合理确定单次费用最高限额,以及门诊口服药、注射、输液等治疗费用比例等控制指标,确保门诊统筹基金规范合理使用。对不合规的医疗服务坚决查处,对不合规的医疗费用不予支付,对采取分解收费、虚开处方、开假发票、重复录入等欺诈骗保行为严厉打击,依照有关纪律、法律法规严肃查处,严格追究有关机构和责任人的经济、行政和刑事责任。

(三)完善医保服务协议管理。县(市、区)医保经办机构要将医疗服务标准、监督管理措施、考评考核及奖惩办法等,细化到医保服务协议中,定期公布医疗机构履行协议情况和医疗服务质量情况,增加参保居民的知情权和满意度。

七、本细则自2019年10月1日起执行。全市各级医保经办机构应做好医保系统改造和有关准备工作,确保门诊统筹工作按期开展。