通报:九江市医疗保障局2021年第三期二十七起医保违规典型案例

发布时间:2021-11-18 12:18 来源:本网字体: [ ]

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  • 公开方式: 主动公开
  • 生成日期: 2021-11-18
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  • 公开范围: 面向全社会
  • 信息索取号: 000014349/2021-574619
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为了认真落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,进一步规范定点医药机构医药服务行为,引导公众正确认知,维护医保基金安全现通报22起医疗机构、3起零售药店、2起参保个人违规使用医保基金典型案例。

一、22起医疗机构违规典型案例

1、瑞昌市农科所卫生所分解收费案

经查,瑞昌农科所卫生所存在留存医保卡、分解处方、药品虚高收费、套刷医保卡等违规行为,根据《定点医疗机构服务协议书》,约谈负责人责令立即整改,全市两定机构通报,暂停医保结算6个月,追回违规费用21810元,并对其中分解收费、药品虚高收费处两倍罚款39376元,对一卡套刷及多刷处违规处五倍罚款10610元。

2、瑞昌市桂林街道庆丰村卫生所分所分解收费案

经查,桂林街道庆丰村卫生所分所存在留存医保卡、套刷医保卡、分解收费等违规行为,根据《定点医疗机构服务协议书》,约谈负责人责令立即整改,暂停医保结算6个月,追回违规费用20090.6元,对其中分解收费、药品虚高收费处违规费用两倍罚款40181.2元。

3、瑞昌市湓城办事处瑞丰村卫生所分所串换收费案

经查,湓城办事处瑞丰村卫生所分所存在留存医保卡、分解收费、串换收费等违规行为,根据《定点医疗机构服务协议书》,约谈负责人责令立即整改,全市两定机构内通报,暂停医保结算2个月,追回违规费用17960元,对其中分解收费、药品虚高收费处违规费用两倍罚款31960元。

4、瑞昌市桂林街道庆丰村卫生所超标准多收费案

经查,桂林街道庆丰村卫生所存在留存医保卡、分解收费、串换收费等违规行为,根据《定点医疗机构服务协议书》规定,约谈负责人责令立即整改,全市两定机构内通报,暂停医保结算2个月,追回违规费用21073元,对其中分解收费、药品及诊疗虚高、串换收费处以违规费用两倍罚款42146元。

5、瑞昌市桂林街道办事处五里村卫生所串换收费案

经查,桂林街道办事处五里村卫生所存在留存医保卡、分解收费、串换收费等违规行为,根据《定点医疗机构服务协议书》规定,约谈负责人责令立即整改,全市两定机构内通报,暂停医保结算2个月,追回违规费用13794元;对其中分解收费、药品及诊疗虚高、串换收费处以违规费用两倍罚款27588元。

6、瑞昌市桂林街道站前社区卫生服务站药品、诊疗虚高收费案

经查,桂林街道站前社区卫生服务站存在留存医保卡、分解收费、药品、诊疗虚高收费等违规现象,根据《定点医疗机构服务协议书》规定,约谈负责人责令立即整改,全市两定机构内通报,暂停医保结算2个月,追回违规费用10344元,对其中分解收费、药品及诊疗虚高处违规费用两倍罚款20688元。

7武宁县宁达康复医疗中心重复收费

经查,宁达康复医疗中心存在重复收费,根据《中华人民共和国社会保险法》规定,约谈负责人责令立即整改,开展自查自纠,回违规费用1116元,处倍罚款3348元。

8武宁县广仁医院过度诊疗

经查,武宁县广仁医院存在过度诊疗,收纳轻症病人住院报销医保基金违规行为,根据《中华人民共和国社会保险法》规定,约谈负责人责令立即整改,追回违规医保基金10106.6元,处违规金额倍罚款20213.2元。

9武宁县新宁镇竹湾村卫生计生服务所虚构诊疗服务

经查,武宁县新宁镇竹湾村卫生计生服务所存在虚假医疗违规行为,根据《中华人民共和国社会保险法》规定,约谈负责人责令立即整改,追回违规医保基金1096元,处违规金额倍罚款4384元;

10柴桑区马回岭卫生院违规使用医保基金案

经查,马回岭中心卫生院存在重复收费,搭车开药,超量开药,超限用药,依据《九江市柴桑区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定,约谈负责人责令立即整改,对违规费用10080.98元予以追回,并给予一倍罚款10080.98元。

11柴桑区蔡桥村卫生室违规使用医保基金案

经查,马回岭镇蔡桥村卫生室存在代非定点医疗机构刷医保卡根据《九江市柴桑区医疗保障定点医疗机构医保协议书》规定约谈负责人责令立即整改,追回违规基金3258.36元。

12柴桑区城门街道卫生院违规使用医保基金案

经查,城门中心卫生院存在使用限制性用药氨溴索注射液,慢性病病人开具与申请慢病无关药品,依据《九江市柴桑区基本医疗保险定点医疗机构服务协议》规定,约谈负责人责令整改,对该院违规费用626.5元予以追回,并处以一倍罚款626.5元。

13、都昌县蔡岭镇虎山村卫生所违规使用医保基金案

经查,蔡岭镇虎山村卫生所存在套刷社保卡和虚记、多记诊疗次数,串换药品上传报账,超量开处方药,根据《医疗保障基金监督管理条例》、《都昌县城乡居民基本医疗保险门诊统筹实施细则》等规定,约谈负责人责令整改,拒付涉违规基金5612元,处两倍罚款11224元。

14共青城苏家垱乡香山村卫生室违规使用医保基金案

经查,共青城苏家垱乡香山村卫生室串换药品,虚构医疗服务,违规为非医保卡本人提供医保服务,根据《社会保险法》、《共青城市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议书》规定,约谈村卫生室主要负责人责令整改,扣年度考评分3分,追回违规基金6064元,并处以违规金额两倍罚款18192元。

15、德安县仁爱精神病医院违规使用医保基金案

经查,仁爱精神病医院存在康复治疗项目存在不真实、过度治疗,《九江市医疗保障定点医疗机构医保协议》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定,约谈负责人对存在问题立即整改,要求医院加强医保政策和医疗保险协议的学习和培训,严格按照精神疾病的临床路径进行合理的检查和治疗,追回违规基金205567元。

16、湖口县流泗镇棠山村卫生室串换药品案

经查,流泗镇棠山村卫生室存在串换药品、医疗文书不规范、用药不规范违规情况,依据《九江市医疗保障定点医疗机构医保协议》、《医疗保障基金使用监督管理条例》等规定,约谈负责人责令整改,追回违规费用2524元,并给予两倍罚款5048元。

17、庐山市前湖村卫生所串换项目报销案

经查,前湖村卫生所存在处方不规范、串换项目报销、药品进销存不符、串换项目报销,根据《九江市医疗保障定点医疗机构医保协议书(门诊类)》规定,约谈负责人责令整改,全市通报批评,追回违规费用2207.85元。

18、彭泽县太平关乡大岭村卫生所违规使用医保基金案

经查,太平关乡大岭村卫生所存在聚留76张医疗医保卡、药品“进、销、存”台账不完善、诊疗项目未公示、药品未明码标价、处方不全等不规范行为,依据《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,约谈负责人责令整改,暂停医保结算服务一个月,回违规基金6502.99元,处以倍罚款13005.98元。

19、永修县立新乡坂上村卫生室串换药品案

经查,立新乡坂上村卫生室存在串换药品和虚开多计等违规情况,依据《九江市医疗保障定点医疗机构医保协议》,约谈负责人责令立即整改,退回违规金额810元,并处罚三倍违约金2430元。

20、永修县虬津镇麻洲村卫生室串换药品案

经查,虬津镇麻洲村卫生室存在串换药品违规情况,依据《九江市医疗保障定点医疗机构医保协议》,约谈负责人责令立即整改,追回违规金额 1146 元回医保基金,并处罚三倍违约金3438元。

21、经开区永安乡农科所卫生室串换药品案

经查,永安乡农科所卫生室存在串换药品,根据《九江市医疗保障定点医疗机构医保协议》规定,约谈负责人责令整改,追回违规门诊费用700元,并处罚三倍违约金2100元。

22、经开区向阳街道西林村卫生所串换药品案

经查,向阳街道西林村卫生所存在串换药品的违规现象,根据《九江市医疗保障定点医疗机构医保协议》规定,追回违规门诊费用184元,并处罚三倍的违约金552元。

二、3起零售药店违规典型案例

1、共青城平康堂放心药房串换药品案

经查,共青城平康堂放心药房串换药品,同时营业期间药师不在岗。根据《共青城市基本医疗保险定点零售药店经营服务协议书》规定,暂停医保服务一个月;追回违规基金1083元,并处以违规金额三倍罚款3249元。

2、永修县洪兴大药房军山分店串换药品案

经查,洪兴大药房军山分店存在串换药品、超量购药违规情况,依据《九江市医疗保障定点零售药店医保协议》规定,约谈负责人责令立即整改,追回违规费用996.2 元,并处罚三倍违约金2988.6 元。

3、永修县康福大药房恒丰店串换药品案

经查,永修县康福大药房恒丰店存在串换药品违规情况,依据《九江市医疗保障定点零售药店医保协议》,约谈负责人责令立即整改,追回违规金额 192 元,并处罚三倍违约金576 元。

三、2起参保个人违规典型案例

1、修水县朱某林骗取医保基金案

经查,修水朱某林通过隐瞒外伤涉及到第三方责任的事实,拿原始票据到参保地报销骗取医疗保障基金。依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》规定,追回骗保费用12643元,鉴于朱某林主动投案,不予行政处罚。

2、彭泽县某某骗取医保基金案

经查,彭泽袁某某通过隐瞒外伤涉及到第三方责任的事实骗取医疗保障基金,依据《中华人民共和国社会保险法》、《医疗保障基金使用监督管理条例》规定。对袁某某进行批评教育,鉴于袁某某主动投案配合情节,不予行政处罚,追回袁某应由第三方支付的而从医保报销的医疗费用26931.05元。