九江市医疗保障局

九江市医疗保障局2024年工作总结

2024年以来，我局在市委市政府的坚强领导和省医疗保障局的精心指导下，坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的二十大和二十届三中全会精神，强化改革攻坚，狠抓工作落实，大力实施“11351”工程，各项工作有力推进，不少工作走在全省乃至全国前列，连续两年在全省医疗保障年度工作大会上作典型发言，持续保持在全省第一等次；2025年全省医疗保障工作会议上9次点名表扬九江，是点名表扬最多的设区市。先后荣获了“医保好声音”全国医保系统宣传大赛三等奖、2024年全国全民参保宣传作品征集活动三等奖；荣获江西省医保经办系统练兵比武总决赛团体二等奖；荣获2023年度全省医疗保障系统行风建设专项评价优秀等次，江西医保政务信息工作优秀单位，以及全市信访工作先进单位、全面依法治市优秀单位。

一是改善了医保民生福祉。持续减轻群众就医购药负担，医保目录新增91种药品，目录内总数达到3159种，肿瘤、慢性病、罕见病、儿童疾病等领域药品保障水平进一步提升；努力帮扶弱势群体，农村低收入人口等困难群众实现应保尽保，医保三重保障制度累计惠及困难群众就医超249.66万人次。直接结算范围扩大方便了异地就医，跨省直接结算门诊慢特病由5种增加至10种；2024年跨省异地就医直接结算惠及群众61.30万人次，减少参保群众资金垫付97660.30万元，较2023年同期分别增长79.18%、12.72%。努力实施创新驱动，让医保响应速度更快，已有391.58万人激活医保码，医保码日结算超4.68万人次，结算率达到65.33%，排名全省第一；医保服务功能更全，22项业务实现“一码通”，高频事项做到“码上办”。

二是稳住了基金运行大盘。强化基金预算管理，多措并举、科学施策，职工及居民医保基金分别于2024年7月、10月遏制住了连续17个月及19个月的当期赤字。2024年基金总收入71.61亿元，总支出69.51亿元，当期结余2.1亿元，累计结余68.21亿元。其中，职工医疗保险基金收入30.19亿元，基金支出29.05亿元，当期结余1.14亿元，累计结余40.27亿元，统筹基金可支配月数17.48个月（9个月为安全线）。城乡居民基本医疗保险基金收入41.42亿元，基金支出40.46亿元，当期结余0.96亿元，累计结余27.94亿元，可支配月数8.31个月（6个月为安全线），坚决守住了医保基金的安全底线。

三是夯实了市级统筹基础。超前谋划，结合实际，在全省率先出台了基本医疗保险统筹基金县域总额预算管理改革实施方案，按照全市近三年度不同年龄段医保基金平均消费水平，既激励各县（市、区）参保扩面，又考虑其年龄结构实际消费情况，科学确定县域总额预算，真正从市级层面统一筹划和使用医保基金，有效避免县区间的基金结余和赤字不平衡现象，增强了医保制度的公平性和可持续性，促进了医疗服务的均衡发展。

四是深化了医保领域改革。加快推进医保反欺诈大数据应用监管国家试点工作，着力构建了全病历中心数据库；积极向上争取，2024年6月再度获批了国家试点，即“一人一档”全民医保参保数据库建设试点，助力了全民参保扩面，并作为唯一典型在全省“以信息化标准化为基础推进医保便民惠民”新闻发布会上作介绍；医疗服务价格省级试点稳步推进，建立并完善了医疗服务价格管理总量调控、分类形成、动态调整、监测评估考核等四大机制，赋能医疗领域改革。

五是强化了基金监督管理。全年检查频次、力度前所未有，克服人员不足等困难，组织398人次依法依规开展了打击欺诈骗保专项整治行动、民营精神病医院违规使用医保基金清查整治等各类专项检查11次，检查3688家定点医药机构，实现覆盖率100%；其中，7月23日—8月2日派员前往河北参加国家飞行检查，6月10日—30日、10月21日—30日、11月11日—22日，受省医保局委托，3次组队赴外地开展专项或飞行检查，获得国家及省医保局肯定；5月20日—30日迎接省级飞检、9月18日—30日同时迎接国家飞检和省级飞检。2024年共解除协议112家，同比增长700%；移送司法4家医药机构、移送参保人34名，同比增长1033%；移交纪检监察机关23家，同比增长2200%；行政罚款253家，同比增长76%。共挽回医保基金损失17383万元，同比增长260%，其中：追回违规基金13656万元，同比增长281%；违约金67万元，同比增长123%；行政罚款3660万元，同比增长258%。

六是提升了便民服务品质。健全基层医保经办体系建设，强化医疗医保联动，实现了中心城区三级医院经办网点全覆盖，打造了中心城区医保经办服务“15分钟”服务圈，并在庐山风景区建设了医保经办点，助力了旅游发展。用心用情打造“医保有爱·浔暖未来”服务品牌，大力推出便民服务“指尖”办、“医”网情深视频办、产前检查零申报、婴儿出生即参保、“联合窗口”温馨办、慢病申请掌上办、医疗救助免申享、“跨江协作”帮代办、就医购药“码”上办、“两定”准入线上办等“十大暖心服务举措”，方便了人民群众，获得了省政府分管领导及省医保局领导的好评。

七是助力了经济社会发展。牵头创建了长江中下游医保先行合作机制，成功举办了首届长江中下游医保先行合作城市交流推进大会，签订了长江中下游城市医保先行合作协议，达成了医保合作“九江共识”，以医保合作助推区域合作；2024年跨省流入九江就诊33.69万人次（同比增长195.09%），位列全省第一；发生费用38036.87万元（同比增长35.39%），位列全省第二；医保基金流入21760.31万元（同比增长52.53%），位列全省第二。

一年来主要工作情况如下：

一是笃行利民之举，持续构建医疗保障体系。着力健全多层次医疗保障体系，不断提升群众的获得感和安全感。基本医保参保扩面持续提质。高位推动开展参保扩面征缴工作，2025年全市城乡居民参保人数364.07万人，参保率96.17%，位列全省第一，获全省通报表扬。落实资助新生儿参保民生实事，创新推出“婴儿出生即参保”做法，成为许多孩子人生的第一份礼物。2024年全市新生儿参保27352人，参保覆盖率97.95%，位列全省第三，提前两个月完成全年20000人的参保目标，完成任务占比136.86%。医保待遇政策机制不断完善。医保待遇政策不断完善。城乡居民基本医疗保险人均财政补助提高到670元。门诊慢性病保障范围由33种扩大到44种。落实巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接任务，符合条件的16.74万困难人员享受资助参保，资助金额5881.38万元。全市困难人员享受医保报销金额18.9亿元，其中：大病保险报销2.03亿元（17.55万人次）、享受医疗救助报销3.64亿元（133.2万人次）、享受倾斜救助报销160.68万元（2182人次）。普惠型商业补充保险转型发展。第一轮“惠浔保”工作圆满收官，三年来，累计参保127.43万人，收入1.27亿元；累计赔付11378人次、金额1.03亿元（其中2022—2023年赔付10262人次、金额9655.19万元，2024年已赔付1116人次、金额644.81万元，赔付工作到2025年5月底完成）；第二轮“惠浔保”（已更名九江惠民保）工作有序推进，已确定主承保单位和共保体单位，并引进了华润旗下上海煜保科技有限公司作为运营单位，不仅迈出了市场化、专业化转型的重要步伐，而且将其江西总部引入九江落户。

二是锐意创新之为，扎实推进医保制度改革。以“三大改革”为抓手，不断释放改革的活力，赋能医保事业高质量发展。全力实施基金监管机制改革。健全基金监管行政监管、基金监测及经办稽核“三位一体”工作机制。强化联动监管，联合市法院、检察院、公安、财政、卫健、市监等部门，出台并实施医保领域打击欺诈骗保专项整治工作方案。完善信用监管，组织开展信用评价工作，并及时推送至江西省公共信用信息平台；建立医保监测报告和风险提示制度，撰写医保监测报告14期、异地就医监测试点专项监测报告2期，下达《风险提示函》《工作提示函》共计29份，有效发挥医保监测效能。实施“一地域一特色”专项治理，全市15个县（市、区）共提炼规则25条，查处并整改问题153875条，追回医保基金256.32万元。全力实施医疗服务供给侧改革。在成功牵头开展了江西首个低值医用耗材市级联盟和医院联盟集采基础上，指导九江学院附属医院开展了一次性使用腹腔镜用穿刺器等2个高值医用耗材的集采工作，集中带量采购由低值医用耗材向高值医药耗材领域迈进，进入了改革的深水区。相关经验做法在2024年第44期《国家医保工作动态》刊登。药品集采联采率排名全省第三。构建医疗服务价格动态调整机制，在开展基线调查、总量调控、分析评估、征求意见的基础上，形成了九江市2024年度调价方案，拟于2025年第一季度调整到位。萍乡市、宜春市来浔学习考察相关经验做法。深化医保支付方式改革。深入推进DIP支付改革，全市321家住院定点医院全部实现DIP方式结算，从2024年9月起实现了市外流入住院人员按DIP方式结算，全市DIP支付体系基本形成。在全省率先出台紧密型县域医共体打包支付办法，出台日间医疗医保支付管理工作办法，推进日间手术支付方式改革，对全市精神类疾病住院实行按床日付费。

三是提升服务之效，着力打造经办服务品牌。不断提升医保服务质效，让群众感受到医保服务“今年和去年不一样”。“两定”机构管理不断规范。加强“两定机构”协议管理，修订2024年两定机构协议范本和绩效考核办法，将DIP质控、清单上传质量、职工门诊统筹基金的使用等纳入协议管理和考核范围。创新开通“两定”机构定点申请线上提交、线上审核渠道，进一步方便企业办事，优化营商环境。在瑞昌、修水、浔阳、湖口、柴桑等地探索职工、居民门诊特殊慢性病委托第三方管理，遏制不合理费用增长，江西抚州、广西梧州和海南省来浔学习考察交流相关经验做法。医保领域信息化能力全面提升。实施医保领域信息化建设三年行动，积极推进医保移动支付应用试点工作，大力推行“码”上就医，开展电子医保凭证“走流程、找堵点”活动；深化医保电子凭证全流程应用，三级、二级定点医疗机构支持医保码购药全流程应用占比100%，均位列全省第一。在市第一人民医院打造医保“刷脸”支付全流程应用试点；促进“村村通”设备终端与“智慧医疗”系统的深度融合，“村村通”设备使用率达100%，位列全省第一。加快医保药品追溯码采集与应用，2024年全市2377家定点医疗机构及1252家定点零售药店全部完成药品追溯码接口改造并正常上传追溯码信息，接入占比均达100%。提升智慧医保体系服务水平，实现医院处方信息、医保结算信息和药品零售销售信息的互联互通、实时共享。“四级经办”服务效能持续提升。探索开发“医保智能客服”，制作“医保电子地图”，方便群众就近就医购药及经办业务；建设“医保云厅”，探索实施“视频办”，逐步实现现场能办的，线上全部可办，真正实现办理业务“一次不跑”。推出医保“刷脸”结算方式，实现全市二级以上医疗机构全覆盖，有效解决了部分老年患者使用医保电子凭证不畅的问题，打通医保便民服务最后一公里。坚持把12345政务服务便民热线作为“察民情、解民忧、暖民心”的重要载体，2024年窗口临柜办理业务55798件，接受实时评价52293人次，满意度100%；线上共受评价192093件，满意度100%。医保智能客服系统与市政府12345热线实现互联互通。牵头市卫健委出台了《医保医疗提升人民群众就医服务若干措施》，提升人民群众看病就医服务体验。开展医保领域风险隐患排查专项行动，扎实开展信访、稳定等工作，保持了医保领域和谐稳定。

四是铸造党建之魂，持续深化政治机关建设。始终坚持党建引领这一条主线，确保全市医保工作始终保持正确方向，行稳致远。强化政治学习筑牢忠诚。坚持“第一议题”制度，深入学习贯彻落实党的二十大及二十届二中、三中全会精神，“七一”期间举办了“红心医保筑梦同行”庆祝中国共产党成立103周年“九个一”系列活动。深入开展“深入贯彻落实习近平总书记考察江西重要讲话精神、弘扬‘两江’试点精神、解放思想大讨论”活动，并编印学习读本，组织“传‘两江试点’薪火、谱医保改革新篇”等专题宣讲研讨活动6场，原劳动和社会保障部副部长王东进，国家医疗保障局基金监管司原副司长段政明，国家医保研究院执行院长应亚珍等领导、专家、学者相继莅临九江作主旨演讲，《中国医疗保险》杂志社开展专题采访并集中报道九江医保工作，全市医保系统进一步解放了思想，凝聚了共识，激发了动力，倍添了信心。全面从严治党不断深化。坚决扛牢“全面从严治党”主体责任，坚持党风廉政建设和反腐败“一岗双责”；抓实党纪学习教育，第一时间研究、动员、部署，通过读书班、研讨会等形式，不断筑牢拒腐防变思想防线。全年召开全面从严治党专题分析会或专题会7次，扎实开展群众身边不正之风和腐败问题集中整治工作，前后调度集中整治工作11次、十大暖心工程6次；完善医保经办内控管理机制，出台了《九江市医疗保险经办机构内控管理办法》，强化岗位廉政风险职责，梳理排查违纪风险点27个，制定对应措施64条，及时防范风险漏洞，持续构建风清气正的政治生态，着力锻造一支政治过硬、本领过硬、作风过硬、人民满意的九江医保铁军。强化党建引领护航发展。制定“坚持党建引领，打造‘医’心向党的红心医保”“强化组织建设，打造‘医’路守护的贴心医保”“深化服务内涵，打造‘医’路畅通的暖心医保”“优化服务质量，打造‘医’路保障的放心医保”系列举措，全力推进党建引领医保事业高质量发展。做实医保领域欺诈骗保突出问题专项治理基层党建“书记领航”行动项目，做优党建引领构建“四级经办”网络、提质增效优化医保服务党建品牌，持续推进党建工作与为民服务融合发展。意识形态阵地守牢筑稳。丰富宣传形式，2024年1月开通“九江医疗保障”微信视频号，发布视频83个，以群众喜闻乐见的方式宣传医保的好政策。选送的《医花报春》短视频获“医保好声音”全国医保系统宣传大赛三等奖，制作的《走在大街小巷聊医保》短视频获2024年全国全民参保宣传作品征集活动三等奖，在九江改革公众号刊登稿件6篇，在国家局《医保工作动态》、省医保局《江西医保工作简报》和中国医疗保险杂志《地方医保工作快报》上稿7篇，《中国医疗保险》12月聚焦九江医保改革刊登专稿3篇、综合3篇，持续发出医保系统声音，扩大医保正能量。