九江市医疗保障局

2024年九江市医疗保障局工作要点

2024年全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，深入贯彻习近平总书记关于医疗保障工作重要指示批示精神和考察江西亲临九江重要讲话精神，全面落实省委十五届五次全会、市委十二届八次全会、市“两会”和全国、全省医疗保障工作会议精神，坚决贯彻落实中央、省委、市委关于医保工作的决策部署，聚焦“走在前、勇争先、善作为”目标要求，围绕打造“三个区域中心”、建设“一个美好家园”、高标准建设长江经济带重要节点城市，强化改革攻坚，狠抓工作落实，持续擦亮九江“医保有爱· 浔暖未来”的服务品牌，奋力谱写我市医疗保障事业高质量发展的新篇章。

一、关于医保规划和法治建设等方面

持续巩固参保质量，清理重复参保，明确参保征缴任务，压实属地责任，落实资助新生儿参保民生实事。稳妥开展职工参保人数、缴费基数稽核和扩面工作。加强法治医保建设，提升医保执法队伍建设，提升行政执法案卷评查、合法性和公平竞争审查质效，强化法治宣传，提升依法行政能力水平。积极配合实施基本医疗保险基金省级统筹调剂，开展基金财务专项检查和医保转移支付资金绩效评价，常态化做好医保基金形势分析和基金风险预警。

二、关于医保信息化标准化建设方面

实施医保领域信息化建设三年行动，推进医保领域信息化能力大提升。推动医保信息化标准化建设，进一步优化医保便民服务，推进医保码全流程应用，推动移动支付应用、电子处方流转应用、电子结算凭证线上报销等惠民业务深化应用。持续推进医保智能监管系统应用。全面推进医疗保障智能监管子系统应用，持续优化智能审核工作，落实智能监管应用。推进智能审核和监控市级“两库”建设，做好“两库”管理。强化数据应用管理，实现合法合规数据信息共享。做好江西省数据专区九江应用专区的数据管理工作，在医保专网内完成搭建市县两级ftp数据传输站，实现医保数据市县两级传输在ftp数据传输站运行，保障医保数据安全，提升数据流转效率，打通市县两级数据传输“线上”通道。持续筑牢医疗保障信息安全屏障，加强网络与数据安全管理。

三、关于医保待遇方面

按照国家和省局部署，落实职工医保和居民医保筹资标准调整政策和参保激励机制，适度提高“一老一小”待遇保障水平。落实全市门诊慢特病管理办法，建立完善门诊慢特病线上申请平台，规范门诊慢性病认定及待遇政策。落实生育医疗费用保障优化政策。持续巩固拓展医保脱贫攻坚成果，全面落实重特大疾病医疗保险和救助制度，做好农村低收入人口分类资助参保，健全防止因病返贫致贫预警监测机制。加强引导支持“惠浔保”等商业健康保险发展力度，减轻人民群众重大疾病高额医疗费用负担。

四、关于医药服务管理等方面

落实2023版国家医保药品目录，执行国家谈判药品分类管理名单、“双通道”药品管理制度和医保医用耗材、医疗服务项目支付管理目录。持续推进DIP支付方式改革，巩固完善绩效评价等相关配套措施，积极推进已实现紧密型运行的医共体实施DIP付费政策下的“打包”付费，完善精神类疾病医保支付方式。建立健全日间诊疗病种医保支付政策。完善2024年两定医药机构服务协议和考核考核细则。推进探索市本级职工门诊特殊慢性病托管机制，研究制定医疗服务价格调整、定点医药机构协议管理、基金支付结算等方向倾斜政策，支持中医药传承创新发展和九江市中医药综合改革先行区建设，促进医保、医疗、医药协同发展和治理。

五、关于集中采购和价格管理等方面

落实国家、省级和跨省联盟集采中选结果，开展低值医用耗材市级联盟集采和指导医院联盟集采，强化集中采购落地监管，落实结余留用激励机制，常态化制度化推进药品医用耗材集中带量采购工作，持续推进集采提质扩面。深化医疗服务价格省级试点，持续优化医疗服务价格结构，进一步理顺医疗服务价格比价关系，建立科学确定、动态调整的医疗服务价格形成机制，定期开展调价评估，促进医疗服务高质量发展。健全医疗服务价格项目进入和退出机制，常态化受理审核新增医疗服务价格项目。建立完善药品价格和招采信用评价制度，持续落实价格函询、约谈等制度。规范公立医疗机构医疗服务价格行为，对非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节，指导非公立医疗机构按照公平合法和诚实信用的原则合理制定医疗服务价格。

六、关于基金监管方面

强化行政监管、经办稽核、基金监测“三位一体”工作机制，夯实智能监控和社会监督业务机制。以日常稽核、大数据分析、专项检查等多种手段深入开展医保基金使用情况日常监管。完善健全医保反欺诈工作协调机制，加强多部门信息共享和协作，形成多部门共同参与的监管格局。深化部门联合执法，持续深化医保领域欺诈骗保专项治理、飞行检查、“一地域一特色”专项治理，强化移交线索核查。以国家医保反欺诈大数据应用监管试点为契机，持续深化医保智能监管子系统应用，提升医保反欺诈工作的智能化水平。强化医保基金风险防控，建立健全医保基金风险预警机制。加强行刑衔接、刑纪衔接，严厉打击内外勾结欺诈骗保等违法违纪行为。加强医保反欺诈专业队伍建设，提高监管人员的法律素养和业务能力，提高法治化监管水平。推进医保信用体系建设，加大典型案例曝光力度，压实定点医药机构主体责任。

七、关于医保经办服务管理方面

全面落实《全省医疗保障经办政务服务事项清单（3.0版）》，规范基层医保便民服务站（点）经办事项，夯实四级经办服务体系建设成效，提升基层医保经办服务效能。强化“15分钟医保服务圈”，借助景区、学校、定点医疗机构、银行、保险等网点分布优势打造医保服务平台，横向织牢多层级多功能医保服务网。强化“两定机构”协议管理、培训力度、协同监管，规范两定机构医药行为。加强规范基层医保便民服务站（点）标准化建设。提升基层经办人员操作专业化水平。开展常态化练兵比武活动，打造一批业务精干基层经办人员。坚持以人民需求为导向，通过“手把手”掌上办、跨前一步上门办、要件急件“跑腿办”等形式促进线上线下服务相融合。

八、关于党的建设和干部管理等方面

持续深入贯彻党的二十大精神，强化党的创新理论武装，巩固深化主题教育成果，深入学习贯彻习近平总书记考察江西重要讲话精神，弘扬“两江”试点精神，解放思想大讨论，扎实开展“大抓落实年”活动和基层党建“书记领航”行动，深化模范机关建设、基层党建标准化规范化信息化建设和“四强”党支部创建，推动医保系统党建高质量发展。以“医保有爱、浔暖未来”为主题，以基层医保经办网络为依托，立足党建与业务深入融合，打造支部共建、资源共享、服务共促的基层医保党建品牌，以高质量党建引领全市医保事业高质量发展。全力锻造一支政治过硬、本领过硬、作风过硬、人民满意的医保铁军。坚持全面从严治党，常态长效深化落实《中国共产党纪律处分条例》和中央八项规定精神，严查“四风”隐形变异新动向，持续开展全市医保领域欺诈骗保专项治理和医药领域腐败问题集中整治。加强信访维稳、信息宣传、舆情引导等工作，全力维护社会大局和谐稳定。

九江市医疗保障局

2024年3月1日