九江市医疗保障局

2023年全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的二十大精神，坚决贯彻落实中央、省委、市委关于医保工作的决策部署，强化改革攻坚，狠抓工作落实，持续擦亮九江医保惠民、利民、便民的服务品牌，奋力谱写我市医疗保障事业高质量发展的新篇章。

一、全面落实疫情防控医疗保障政策

严格按照国家、省部署要求，全面落实“乙类乙管”后优化新冠治疗医保相关政策工作部署，切实做好新冠病毒感染参保患者救治医疗费用、居民疫苗接种费用以及核酸检测费用保障工作，及时开展费用结算、清算和中央、省级、市级财政补助资金申请，提高安全方便快捷的医保服务，切实做好政策解释引导工作。

二、依法保障基金运行平稳安全

大力推进全民参保计划，进一步扩大基本医保覆盖面，实现基本医保参保率95%以上。科学编制医保基金收支预算，不断提升预算编制的科学性、精准性。严格执行基金预算，完善基金缺口分担机制。开展好医保转移支付和基本医疗保险基金绩效评价，常态化做好医保基金风险预警。加强全市基金运行监测和分析，加大智能监测系统的应用，持续拓展优化系统功能，健全智能监管体系。持续做好《医疗保障基金使用监督管理条例》《江西省医疗保障基金使用监督管理办法》等法律法规宣传，出台《九江市关于促进医保基金稳健运行推动医保事业高质量发展的实施办法》等文件，有序开展《九江市医疗保障“十四五”发展规划》中期评估工作，提升医保基金法治化、精细化水平。

三、逐步完善医疗保障待遇制度机制

全面落实国家医疗保障待遇清单制度，实现制度设置、政策标准、基金支付范围等与全省保持一致，持续巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，全面落实重特大疾病医疗保险和救助制度，做好农村低收入人口分类资助参保，健全防止因病返贫致贫预警监测机制。根据省局统一部署，完善大病保险制度，优化生育保险政策、城乡居民基本医保筹资和待遇调整机制，全面落实职工医保门诊共济保障机制和居民医保门诊统筹机制。继续做好我市普惠型商业健康保险“惠浔保”工作，夯实我市多层次医疗保障体系。

 四、创新医保基金监管方式

继续推进基金监管方式创新试点工作，巩固九江市“一二三”医保基金监管模式，持续提升监管质效。根据省局统一部署，实施医保基金信用体系建设三年行动计划和基金监管安全规范年行动，构建安全规范的监管体系。健全完善“行政监管+经办稽核+基金监测”三位一体监管工作机制，加强执法能力建设，推进规范执法。继续开展集中宣传月“春雷行动”，持续加大典型案例公开曝光力度。开展专项整治，保持日常监督检查“全覆盖”，实现市内飞检县域全覆盖。持续提高查案破题能力，对移交线索办理实施跟踪督办、抽查复查、倒查追责。发挥基金监管打击医药腐败的探照灯作用，按有关要求向纪检、公安等部门移送案件，协助深挖涉及医保基金使用的腐败问题，强化联合惩戒、协同办理。依托智慧医保赋能非现场监管，全面落实九江市智能监控子系统的应用，进一步提升各类欺诈骗保行为的精准发现、精准打击能力。

五、完成DIP支付方式改革

全力推进医保DIP支付方式改革，将全市医保基金总额预算与点数法相结合，依托国家统一上线的DRG/DIP信息模块，全面完成以DIP为重点的支付方式改革任务，实现2023年6月底前三级医疗机构进入付费阶段，并逐渐推广至二级、一级医疗机构，实现按项目付费占比明显下降。建立以病种为基本服务单元，以结果为导向的医疗服务付费体系，提高医保基金使用效率，增强医保支付对医疗服务的激励约束作用，从而促进医疗机构高质量发展。

六、实施医疗服务价格改革试点

   积极开展医疗服务价格改革省级试点工作，努力形成可复制、可推广的九江医保改革经验。建立灵敏有度的医疗服务价格动态调整机制，定期开展调价评估。健全医疗服务价格项目进入和退出机制，常态化受理审核新增医疗服务价格项目。建立药品价格和招采信用评价制度，完善价格函询、约谈等制度。规范公立医疗机构医疗服务价格行为，对非公立医疗机构医疗服务价格实行市场调节，指导非公立医疗机构按照公平合法和诚实信用的原则合理制定医疗服务价格。

七、探索市级药品和医用耗材集采联盟新模式

持续推进药品和医用耗材集中带量采购工作，做好国家、省级联盟组织的集采中选结果落地执行工作。在省局指导下，探索建立市级联盟集采新模式。在上饶市、九江市、抚州市三市联盟的基础上继续扩面，组成区域采购联盟，邀请各设区市及省直医疗机构共同参与低值耗材采购，进一步控制低值耗材虚高价格，规范低值医用耗材采购行为，降低采购过程中的廉政风险。贯彻落实周转金管理办法和医保资金结余留用激励政策。完善集采监督考核通报制度，推动集采政策落实情况纳入定点医疗机构协议管理。

八、优化市级统筹运行方式

全面加强医保基金预算管理，切实履行预算编制主体责任，掌握全市医保经办机构的预算执行进度，完善风险防控、财务管理与核算机制，提升医保基金使用效率。针对全市范围内参保人员在参保所在地以外发生的医疗费用，各县（市、区）医保经办机构之间相互转账、清算的现状，完善基金统收统支经办服务，由全市医保经办机构之间医保医疗费用的交叉互转转变成由市医保办机构统一划转，提高经办效率，做优做实市级统筹。

九、全面提升医保四级经办服务能力

    推进医保经办服务示范点建设，将更多资源、服务、管理下放到县乡村，提升“四级经办”医保服务精细化、标准化和规范化水平。积极推进与商业银行、保险公司、电信网点等社会力量参与医保经办管理服务的建设，为医保经办增点扩面，推广“15分钟医保服务圈”。持续扩大跨省联网定点医疗机构覆盖范围，跨省住院费用直接结算率提高到70%以上。深化医保信息平台应用，推广医疗电子票据、医保移动支付、医保服务终端等应用，提升平台业务支撑能力和“互联网+医保”服务供给能力。畅通“网上办”“掌上办”服务渠道，持续完善智慧医保“村村通”平台功能。健全平台运维保障机制，加强数据治理水平，有序推动数据共享，切实发挥数据要素作用。健全医保信息业务编码标准维护及应用常态化工作机制，提升编码数据库维护应用效率与实施效果，推进定点医药机构带码入库、带码使用和带码结算，提升医保信息化、标准化水平。

十、全面提升党的建设水平

深入抓好党的二十大精神学习贯彻工作，推动党的二十大精神在医保领域落实见效。强化思想理论武装，依托党组会、理论学习中心组学习、医保学堂、“三会一课”等制度，推动学习贯彻习近平新时代中国特色社会主义思想走深走实。深入贯彻全面从严治党要求，加强机关作风建设，锲而不舍落实中央八项规定精神。加大警示教育学习力度，提高干部廉政素养，一体推进不敢腐、不能腐、不想腐，营造风清气正的良好政治生态。组织实施干部教育培训，打造一支高素质医保干部队伍。加强医保宣传和舆论引导，及时回应社会关切，落实信访工作责任，努力解决医保领域人民群众急难愁盼问题。深化模范机关建设和机关基层党建标准化规范化信息化建设，聚力打造一支忠诚的政治机关、务实的民生机关、团结的和谐机关、最严的廉洁机关。