九江市医疗保障局

2022年全市医疗保障工作坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届历次全会精神，落实省、市党代会精神和全省医疗保障工作会议决策部署，持续深化医疗保障制度改革，扎实推进医疗保障重点工作落实落细，完善医保体系建设，着力提升全市医疗保障治理体系和治理能力现代化水平，为高标准建设长江经济带重要节点城市、再创九江辉煌再现九派荣光贡献医保力量，以实际行动迎接党的二十大胜利召开。

一、逐步完善医疗保障待遇制度

按医疗保障待遇清单三年行动方案要求，持续推进待遇清单制度落地，进一步清理九江本地化“小政策”，实现九江医保制度框架与全省统一。积极探索启动我市商业补充医疗保险推动构建多层次医疗保障体系。做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略，稳妥推进医保扶贫措施与乡村振兴政策的过渡衔接，健全完善防范化解因病返贫致贫长效机制。实施职工基本医疗保险门诊共济保障制度，推进职工医保普通门诊统筹各项工作落地。巩固城乡居民高血压、糖尿病门诊用药保障机制，进一步规范门诊特殊慢性病政策向全省统一，实现门诊特殊慢性病精细化管理。按国家和省规定调整城乡居民基本医疗保险筹资水平，规范城乡居民大病保险制度，进一步完善城乡居民基本医疗保障制度。按照国家和省部署要求，进一步完善生育保险制度，进一步建立健全我市重特大疾病医疗保险和救助制度。

二、保障医保基金平稳运行

加强全市基金运行监测和分析，按照国家、省对医保基金运行管理的要求，以季度形势分析为抓手，对全市医保基金运行进行分险种、多角度“立体化”分析，采用绝对指标和相对指标相结合、文字与图表相结合的方式，形成包含政策落地情况、风险分析、特色分析和问题分析的运行报告。完善医保数据的分析研究机制,推进医保数据系统新技术应用。从基础数据中发现医保基金运行规律，利用数据关系研判基金运行特点和问题，掌握基金运行趋势，对各项医保数据进行动态监测，提高基金预警分析能力。建立领导小组例会、日常监测预警、基金分析支撑和突发性风险等基金运行监测制度，根据不同风险等级划分，设置报告和处置程序，构建基金运行风险处置机制。将医保监测分析结果运用到扩面征缴、待遇政策调整、考核标准制定等各项工作，加强信息互通、数据分析、政策研究，全面提高医保基金使用效率，及时处置潜在风险，维护基金安全，进一步夯实市级统筹。

 三、创新医保基金监管方式

加大《江西省医疗保障基金监管行政处罚裁量权实施细则（试行）》的宣传、培训力度，加大违法违规行为曝光力度，落实举报奖励办法，组织开展九江市医保基金监管集中宣传“春雷行动”。落实九江市创新基金监管方式试点工作，加快构建一个综合监管体系。加快医保智能监控系统、医保信用监管系统的建设，完善 “医保监管专家库”、“医保社会监督员”的建设，整合市县两级综合执法队伍。加强医保基金使用日常监督管理，提升基金监管行政执法水平。继续开展存量问题“清零行动”，紧盯基层定点医疗机构等重点对象，聚焦医养结合、异地就医等关键领域，持续开展打击诈骗医保基金专项整治、自查自纠和飞行检查“秋季攻坚”行动。积极参与省局组织的医保基金监管示范创建工作，充分运用“打击欺诈骗保违法行为、维护医保基金安全”纳入县（市、区）平安建设考核“指挥棒”，压实县（市、区）监管责任。

四、提升医药服务管理水平

严格按政策要求落实新冠病毒防治政策，做好新冠病毒疫苗及接种费用结算及清算工作，落实疫情防控相关费用保障。按照省局部署，开展“两定”医药机构绩效管理评估，推进“互联网＋”医保支付相关工作。按照国家和省有关政策要求，强化国家医保谈判药品落地运行机制，进一步完善“双通道”药品管理制度，做好国家医保谈判药品落地执行监测月报告工作。及时做好2021版国家医保药品目录执行、医保药品支付标准和医保目录调整的落实落地工作。按照全省医保支付改革部署要求，落实三年行动计划，推行以按病种付费（DIP）为主的多元复合式医保支付方式，推进DIP支付方式改革。

五、推进药品耗材集中带量采购和医疗服务、药品价格改革

持续推进常态化制度化开展药品集中带量采购，完善药品医用耗材集中采购工作规则，推动集采扩围扩面。及时落实国家组织胰岛素、人工关节及新批次药品医用耗材集中带量采购中选结果。进一步完善药品医用耗材集中带量采购中选结果落地执行政策，做好协议期满后接续工作，落实未过评药品集中带量采购工作规则、药品医用耗材挂网采购规则。落实和完善医保资金结余留用政策，做好药品集中带量采购医保结余留用资金的支配及支付使用工作，引导医疗机构、医务人员优先使用中选产品。开展医疗服务项目价格动态调整课题研究，探索建立适合九江实际的医疗服务项目价格动态调整机制，完善医药价格监测、调价评估、价格公示制度。开展新增医疗服务项目受理审核工作，做好全市医疗机构新增医疗服务项目评审的送审工作，建立全市医疗服务项目价格目录。落实医药价格信用评价制度，强化药品价格常态化监管，做好药品价格和供应异常变动的监测预警。

六、加强医保经办能力建设

推进医保经办服务体系改革，加快建设统一规范的市、县、乡、村四级医保经办服务一体化格局，大力实施“智慧医保村村通”工程，实现县级医保服务“有大厅”；乡镇（街道）医保服务“有窗口”；村(社区)医保服务“有人”，打通医保便民的“最后一公里”。全面激活医保电子凭证，进一步扩大覆盖范围，提升参保群众激活率、两定机构覆盖率和医保结算支付率，与“互联网+”医保服务模式深度融合，推动医保电子凭证在医保领域的多元化应用。加强与邻省、本城区内各经办的沟通交流，积极推进同城互办业务、跨省门诊（门慢）直接结算、跨省通办等业务，推动高频事项“跨江通办”。持续推进行风建设专项评价，健全完善行风建设考核机制，提升线上线下一体化服务能力，促进经办机构转变作风。

七、加强政治机关建设

 持续深入贯彻落实习近平总书记视察江西重要讲话精神和关于医疗保障工作的重要指示批示精神。认真落实新时代党的建设总要求和新时代党的组织路线，弘扬伟大建党精神，坚持目标导向和问题导向，以党的政治建设为统领，扎实抓好党的十九届六中全会和二十大精神的学习宣传贯彻，不断巩固党史学习教育成果，全面加强机关高质量党建。坚持把党的政治建设摆在首位，让坚持“两个确立”、做到“两个维护”成为党员干部鲜明政治品格和机关政治生态鲜明底色。紧密结合医保工作实际，把握重点、系统推进，不断推动党建工作与业务工作深度融合。深入贯彻中央纪委、省纪委和市纪委工作部署要求，坚决扛起全面从严治党政治责任，锲而不舍落实中央八项规定精神，加强机关作风建设。加大警示教育学习力度，提高干部廉政素养，发挥共产党员先锋模范带头作用，营造风清气正的良好政治生态。以开展“强作风、优服务、展形象、树品牌”活动为举措，不断提升机关工作效能。