九江市医疗保障局

2022年上半年，在市委、市政府的坚强领导和省医疗保障局的精心指导下，全市医保系统坚持“以人民为中心”的发展思想，坚决贯彻落实中央、省、市决策部署，以开展“强作风、优服务、展形象、树品牌”活动为契机，全面深化医疗保障制度改革，完善医保制度体系建设，扎实推进医疗保障各项重点工作落实落细。

一、落实医保待遇保障

（一）居民参保应保尽保。在2022年度集中缴费期间，九江市县两级医疗保障部门抓住关键时间、关键人群，协调税务、文教、民政、乡村振兴、公安等部门，协调动各级政府力量，深入乡镇（街道）、村（社区）和学校，大力推进城乡居民医保参保缴费工作。截至目前，全市城乡居民医保参保人数404.28万人，基本医保覆盖面进一步扩大。

（二）职工医保改革落地。根据《江西省人民政府办公厅关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（赣府厅发〔2021〕47号）精神，我市建立了职工基本医保门诊共济保障机制。通过调整职工基本医保基金结构（即“一增设、一降低”），解决参保人员门诊保障问题，增加职工基本医保门诊报销可及性。

（三）困难群众政策保障到位。全市各地医保经办机构加强脱贫人口、三类监测对象、财政资助参保人员的参保动员工作，做到应保尽保，不漏一人。强化基本医保普惠、大病保险倾斜、医疗救助兜底的三重制度综合保障政策，对困难群众的基础性、兜底性医疗保障不断加强。对脱贫人口中个人年度累计自负医疗费用一定标准的人群进行因病致贫监测，及时推送监测数据信息，做好风险处置，对监测对象依申请进行医疗救助。

（四）创新“惠浔保”有突破。3月18日，九江市首个城市定制型商业补充医疗保险“惠浔保”正式上线。“惠浔保”与基本医保、大病保险、医疗救助补充衔接，能切实减轻人民群众重特大疾病医疗费用负担，成为我市构建多层次医疗保障体系的重要抓手。截止至2022年7月15日“惠浔保”投保期结束，全市累计出单39.08万单。

二、实践监管创新试点

（一）出台创新试点方案。3月市深化医疗保障制度改革领导小组出台了《九江市医保基金监管方式创新试点实施方案》，确立了基金监管“123”工作措施。通过“构建一个综合监管体系、建立两套技术监管支撑系统、打造三支医保专业监管队伍”的“三步走”创新工作方式，探索建立具有九江特色的可借鉴、可复制、可推广的基金监管模式。

（二）完善监管系统建设。一是医保信用监管系统建设。为定点医药机构、医保医师、参保单位、参保人等建立医保诚信记录，采取失信行为评级，分级分类监管等措施，对失信单位加强监管，形成跨部门、跨领域的失信联合惩戒机制。二是医保智能监控系统建设。实施医保基金监测中心大厅改造工程，新中心扩建面积近百平米，配有高清定制版led屏幕等先进设备。截至6月底，共有2028家定点医药机构在九江市医疗保障局网站上签订信用承诺书，有14584位执业医师、技师、药师和护士长在市医疗保障局网站签订个人信用承诺书。

（三）联合监管形成合力。3月初各级医保部门联合市监、公安等多个部门成立检查组，随机抽取全市170余家定点零售药店开展专项检查，5月初与卫健部门一起对辖区内7家民营精神专科医疗机构开展专项检查。组建了由市直三级医院257位高级职称专家组成的医疗保障基金监管临床医技专家库，引入商业保险公司、会计师事务所、医保相关的IT技术公司等第三方，充分发挥相关单位的业务和技术优势，提高基金监管工作质量和专业化程度。选聘第二批社会监督员，让社会力量参与基金监督管理。

三、提高基金安全绩效

（一）建立基金运行分析报告制度。加强全市基金运行监测和分析，按照国家、省对医保基金运行管理的要求，以季度形势分析为抓手，对全市医保基金运行进行分险种、多角度“立体化”分析，采用绝对指标和相对指标相结合、文字与图表相结合的方式，形成季度运行报告2次，半年运行报告1次。

（二）优化基金支付方式。一是做好结算清算工作。完成2021年10月市本级定点医药机构医疗费用结算和2021年离休干部定点医疗机构结算工作，根据系统和定点医疗机构填报数据，对2021年应补付费用进行初步清算。二是调整预付办法。根据全市市直公立医院债务化解会议要求，重新核定市直公立和其他定点医疗机构支付基数和预拨比例。三是完善大病保险费用结算机制。与承办大病保险的商业保险机构建立联席会议制度和大病保险理赔情况月报送制度；为促进了基金安全、高效运行和日常监督实现常态化，全市统一签订城镇职工大病保险和城乡居民大病保险经办服务协议，制定九江市大病保险保费统一支付经办规程。

四、启动医药服务价格改革

（一）建立价格动态调整机制。3月份以来，联合市卫健委，对5个医疗服务项目价格予以微调。在此基础上，联合市卫健委出台了《关于进一步做好2022年医疗服务价格动态调整工作的通知》，制定《九江市公立医疗机构医疗服务项目价格动态调整审批制度》，从制度上为各级公立医疗机构医疗服务项目价格动态调整保驾护航。

（二）广泛收集基础数据。调价工作正式启动以来，医保部门与卫健部门、专家和市县各级医院价格专员多次沟通预期定价等相关事宜。为倾听基层医疗机构对价格动态调整工作建议意见，六月初以来，先后到瑞昌、修水、武宁等县（市）公立医疗机构开展实地调研，掌握真实情况和具体数据。目前市级公立医疗机构和各县区公立医疗机构调价摸底汇总和项目明细表基本完成，为下一步调价工作的有序推进提供了第一手详实资料。

（三）推进带量采购工作。2022年上半年以来，13家县（市、区） 医疗保障部门及1885个县（市、区）医疗机构，共完成23批次药品和耗材集采工作（8批次集采报送、15批次执行分配）。医药价格降价减费效果明显，全市医保基金使用效率有所提高，节约资金约3.5亿元。

五、协同推进医改工作

（一）建立医保卫健双月协商制度。2月初，为开创全市医疗保障事业和卫生健康高质量发展新局面，联合卫健部门印发《九江市医疗与医保工作会商联动机制》，每两个月召开协商会议一次，目前已举行3次。双月协商机制在推进医疗服务项目价格动态调整、线上医保支付、电子医保凭证推广、基金监管临床专家库组建等方面有实质性进展。

（二）助推紧密型县域医共体建设。市医保、市卫健主要领导会商多次，协调推动紧密型县域医共体建设事宜，按照“总额包干、结余留用、合理超支分担”的原则，积极推进瑞昌市紧密型县域医共体医保基金打包支付工作。

六、提升医保公共服务能力建设

（一）推广电子医保凭证。市县两级医保局积极落实医保电子凭证的宣传和推广工作。截至6月30日，全市318.22万参保人激活了医保电子凭证，2911余家定点医疗机构和定点零售药店实现医保电子凭证扫码结算，全市电子医保凭证总激活率达69.32%，全市医疗机构结算占比达38.87%。

（二）实现智慧医保村村通。去年11月20日，国家医保信息新平台在九江市平稳上线，实现国家、省、市、县医保信息互联互通。在此基础上，我市坚持以基层为重点，以基本医保可及性为方向，通过与电信合作，于今年3月底在全市218个乡镇（街道）2161个村（社区）完成50MVPDN医保专线铺设工作，将国家医保信息新平台延伸到镇、到村。

（三）打造四级经办体系建设。以县有“专厅”、乡有“专窗”、村有“专人”为工作目标，从服务场所设置、人员配备设置、服务事项设置方面，统一规范建设市、县、乡镇（街道）、村（社区）一体化四级医保经办体系，逐步下放至乡（镇）级共20项，村（社区）级共16项。采取试点先行、分批推进的方式，共青城市、湖口县、彭泽县是首批已完成的县（市），所有县区将在11月底前全面完成。此外，市财政每年将安排600万元，对基层医保经办服务能力建设较好的县（市、区）予以奖补，奖补期限三年，

（四）助推跨江协作。3月份，出台了我市医疗保障“跨江合作”工作方案，成立了工作专班，确定了工作流程、标准，明确了“跨江协作”高频事项服务清单，指导县区实现高频业务跨省经办一体化，我市修水、瑞昌、彭泽、浔阳先后签订跨江合作协议。此外，创新医疗保障经办服务跨江协作方式，首次邀请黄冈医疗保障部门专家来我市开展医疗保障医药机构“两定”准入评审工作。

（五）优化日常服务。进一步精简办理材料，取消不必要的环节和手续，不设置“其他材料”和“有关材料”等模糊条款，简化办理流程11项，缩短办理时限为即时办结19项，缩短限时办理3项；开通了异地就医备案手续网上办、掌上办，双通道评审备案实现了“一次不跑”，生育保险业务办理的相关资料实现了数据共享；服务窗口全面实行了“综合柜员制”“承诺制”和“容缺受理制”；6月初制定落实营商环境优化升级“一号改革工程”打造九江医保服务品牌的二十三条措施，助力经济发展。

七、全力打造模范机关

(一）压实全面从严治党。坚持党要管党、全面从严治党，全面压实主体责任。召开了全面从严治党暨党风廉政建设工作会议和全面从严治党形势分析会，印发了《2022年市医保局党的建设工作要点》，签订了工作责任书。全面贯彻落实《党委（党组）落实全面从严治党主体责任规定》，把全面从严治党工作摆在全局工作的首要位置，局党组主要负责人认真履行全面从严治党第一责任人责任,各领导班子成员切实履行“一岗双责”，形成齐抓共管的良好工作格局。坚持定期召开通过组织党组会、党组理论学习中心组专题会议，听取局党建、党风廉政建设和意识形态工作方面专题汇报，定期分析全面从严治党工作中存在的突出问题、研判全面从严治党的形势。

（二）加强政治机关建设。坚持把政治建设摆在首位，加强政治理论学习，强化党内监督，贯彻落实中央八项规定精神，坚决纠治“四风”问题，厚植为民情怀，建章立制，加强机关作风建设，推动全面从严治党不断走向深入。坚持把党的政治建设摆在首位，坚定拥护“两个确立”、坚决做到“两个维护”，不断增强“四个意识”、坚定“四个自信”、牢记“国之大者”，不断提高政治判断力、政治领悟力、政治执行力。持续正风肃纪，规范选人用人工作程序，大力营造风清气正的政治生态。围绕“强作风、优服务、展形象、树品牌”活动主题，认真制定了《关于市医保局打造让党放心、人民满意的模范机关的工作方案》，细化了15项工作举措，并于4月15日召开动员会议，高质量打造让党放心、人民满意的模范机关。围绕迎接和宣传党的二十大主线，在中国共产党成立101周年前夕，6月30日，党组书记、局长宋细妹讲授了“七一”党课《深刻领悟中国共产党为什么能永葆朝气》、表彰了“两优一先”的12名代表、开展“学习强国”挑战答题竞赛。

（三）推进党建与业务融合。抓好抓实“党建+业务”，扎实做好医保基金征缴、医保待遇保障、医保基金监管试点、创建四级医保经办服务体系“九江模式”，大力推行电子医保凭证激活，推动“惠浔保”落地，创新医疗医保双月协商机制，助推三医联动改革、优化营商环境、跨江协作等中心工作，不断强化医保信息化、加强门诊特殊慢性病规范精细化管理等重点工作。持续开展党员“双报到”活动，引导党员干部深入基层、深入一线，积极投身驻村帮扶、社区帮建、疫情防控、文明创建等工作。

（四）树立医保新形象。6月22日组织开展了市医保局“机关开放日”，通过面对面的交流，“零距离”的接触进一步密切了政府与群众关系，推进政务公开。相继完成了局机关和局属单位的定人定岗，开展了职级并行等相关工作，极大调动了人员积极性。同时通过每半月一期的“医保学堂”等形式，抓好干部职工的业务能力提升。2022年年初市医保局同市广播电台战略合作开设了“政务时间--医保在线”、“医保进行时”等栏目，及时宣传医保政策，并充分发挥局微信公众平台和局官网新媒体优势，及时更新医保惠民新政，以大家喜闻乐见的方式解读生涩的医保政策，九江市医疗保障局公众微信号从年初6万人剧增到26.7万人。

2022年下半年，九江市医疗保障局将继续以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，认真贯彻落实国家、全省医疗保障工作会议精神，持续深化医疗保障制度改革，以实际行动迎接党的二十大胜利召开。