九江市医疗保障局

起草情况说明

一、起草背景及过程

2021年4月，国务院办公厅印发《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）。

2022年1月5日，省政府办公厅印发《关于建立健全江西省职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（赣府厅发〔2021〕47号，以下简称《实施意见》），要求各设区市在6月底前出台具体实施办法，并在2023年1月1日起实施。

为贯彻落实省政府《实施意见》，从今年3月份以来，市医保局牵头，通过基层调研，召开座谈会，征求市直有关部门和各县（市、区）政府意见，以及与其他省、市沟通等方式多方听取意见，并在市卫健委、市财政局等市直单位和各县（市、区）政府的大力支持下，根据省政府《实施意见》，结合九江实际，形成了《关于建立健全九江市职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施办法（送审稿）》（以下简称《实施办法》。

二、主要内容

九江市《实施办法》共有七个方面内容（细分为16条），即从“总体要求、调整个人账户计入办法、明确门诊共济保障待遇、实行定点管理、优化费用结算、加强监督管理、组织实施”七个方面，统一规范了我市建立健全职工门诊共济保障机制的实施办法，在主要政策标准上严格按照省政府《实施意见》的规定执行。

第一方面内容：总体要求

总体要求部分，一是指导思想、二是基本原则。

指导思想：以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大及历次全会、习近平总书记视察江西重要讲话精神，尽力而为，量力而行，加快推进医保重点领域和关键环节改革，建立健全我市门诊共济保障机制，将普通门诊费用纳入统筹基金报销，提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担，实现基本医保制度更加公平可持续。

四个基本原则：坚持保障基本，实行统筹共济，切实维护参保人员权益；坚持平稳过渡，保持政策连续性，确保改革前后待遇顺畅衔接；坚持协同联动，同步推进完善门诊共济保障机制和改进个人账户制度，逐步转换；坚持因地制宜，在国家整体制度框架和全省统一政策范围内，实现全市职工门诊共济保障政策统一规范、动态调整。

第二部分内容：调整个人账户计入办法

（一）从2023年1月1日起，个人账户计入标准调整到省政府《实施意见》规定标准，降低个人账户划入水平，增加统筹基金用于门诊共济保障。

1.在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，单位缴纳的基本医疗保险费全部计入统筹基金。

2.灵活就业人员个人账户计入水平为本人参保缴费数2%。

3、退休人员个人账户由统筹基金按定额划入，划入额度为实施改革当年全省基本养老金平均水平的2.5%。

（二）调整前后的政策对比

1.上述在职人员在调整之前，是按本人参保缴费基数的2.9%计入的，调整后的划入比例降低了0.9%。如：2023年，本人参保缴费基数为3500元/月，调整前划入金额为101.5元/月（1218元/年），调整后划入金额为70元/月（840元/年），降低了31.5元/月（378元/年）。

2.退休人员在调整之前，机关事业单位和企业的退休人员以本人基本养老金为基数，其他退休人员以上年度全省企业退休人员月人均基本养老金为基数，按3.5%比例计入。如：2023年，本人基本养老金为4533.12元/月，调整前划入金额为158.66元/月（1903.92元/年）。调整之后则是按定额标准划入，定额标准约为75元/月（2023年全省企业退休人员月人均基本养老金约为3000元/月×2.5%），降低了83.66元/月（1003.92元/年）。

调整前后退休人员个人账户划入变化表

单位：元

3.经测算，全市66.83万参保人员（其中退休人员26.56万人），调整后个人账户约减少划入约6300多万元，这6300多万全部增加为统筹基金，用于门诊统筹报销。

第三部分内容：明确门诊共济保障待遇

从2023年1月1日起实施普通门诊统筹制度，普通门诊费用按照省政府《实施意见》的规定标准纳入统筹基金支付。

（一）保障范围。全市职工基本医保参保人员在定点医疗机构发生的符合国家和江西省规定的药品、医用耗材和医疗服务项目支付范围内的普通门诊费用。

（二）支付标准。一个自然年度内，普通门诊统筹的起付线为600元，不同等级医疗机构的政策范围内支付比例为：一级及以下60%、二级55%、三级50%，年度最高支付限额1800元。享受职工基本医保退休待遇参保人员的支付比例提高5%，年度最高支付限额提高至2000元。

第四部分内容：实行定点管理

在门诊统筹制度启动初期，为加强普通门诊统筹费用支出管理，确保统筹基金合理规范使用。因此，一是对门诊统筹实行定点医疗机构管理，从全市基本医疗保障定点医疗机构中择优选择确定，并落实医保协议管理。 二是暂不开放到定点零售药店。今后，门诊统筹制度实行一段时间后，再根据运行情况和省里要求逐步开放到符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务，支持外配处方在定点零售药店购药和结算。

第五部分内容：优化费用结算

在门诊费用结算方面，主要是两个直接结算。

一是参保人员应凭电子医保凭证（或医保卡）就医购药，门诊费用在定点医药机构直接结算医药费用，个人只需支付由个人负担部分的费用;

二是医疗保障经办机构与定点医药机构直接据实结算，及时足额支付应由统筹基金支付部分的合规费用；

三是医疗保障经办机构与定点医药机构的据实结算办法试行一年。试行一年后，由市医疗保障局、市财政局等部门根据统筹基金运行情况调整完善结算办法。

第六部分内容：加强监督管理

一是严格执行医保基金预决算管理制度，建立健全与门诊共济保障相适应的审核稽核、内部控制、考核评估等基金监督管理机制；确保医保基金安全高效运行。

二是建立对个人账户和普通门诊统筹的全流程动态管理机制，加强与公安、民政等单位的信息共享，强化对个人账户使用和普通门诊统筹支出的监测、分析和预警。

三是严格执行《医疗保障基金使用监督管理条例》，加大监管力度，严厉打击利用个人账户、普通门诊统筹骗取套取医保基金等欺诈骗保行为。

第七部分内容：组织实施

一是加强组织领导。各地深化医疗保障制度改革领导小组要高度重视,切实加强领导，扎实抓好工作落实。

二是积极稳妥推进。门诊共济保障涉及广大参保人员切身利益，积极稳妥实施，处理好改革前后的政策衔接，实现平稳过渡。

市医疗保障局、市财政局、市卫健委等部门在2022年11月底前要制定具体实施细则，积极稳妥推进实施。

三是做好宣传引导。加大宣传，建立舆情监测和处置机制，营造良好的社会舆论氛围。

三、征求意见情况

九江市《实施办法》征求了市深化医疗保障制度改革领导小组有关成员单位（市卫健、财政、公安、市场监管、民政、审计部门）和各县区政府的意见，共收集意见5条，采纳3条，2条未予采纳（具体详见附件4）。