九江市医疗保障局

起草情况说明

一、起草背景

2022年8月18日，江西省人民政府办公厅印发《江西省人民政府办公厅关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的实施意见》（赣府厅发〔2022〕31号，以下简称《实施意见》），对我省健全重特大疾病医疗保险和救助制度，在救助对象、待遇保障、长效机制、经办管理等方面明确了具体规定，并要求各设区市政府制定出台细化措施，确保政策落地。

为贯彻落实《实施意见》精神，从8月份以来，市医保局牵头，通过基层调研，召开座谈会，挂网征求社会公众意见，书面征求市直有关部门、各县（市、区）政府意见，以及与其他省、市沟通等方式多方听取意见，并在市卫健委、市财政局等市直单位和各县（市、区）政府的大力支持下，根据《实施意见》，结合九江实际，形成了《九江市健全重特大疾病医疗保险和救助制度实施方案（送审稿）》（以下简称《实施方案》）。

二、主要思路

全面执行落实《实施意见》精神，一是对《实施意见》中明确规定的内容及标准，既不扩大、也不缩水，严格按规定执行；二是本着利于政策理解，便于具体操作，对《实施意见》的有关条款进行细化分解及顺序调整；三是对《实施意见》中授权设区市细化的部分，根据我市实际情况进一步具体细化了标准和措施。

三、主要内容

《实施方案》主要包括以下七个方面内容：一是医疗救助对象、二是分类资助参保、三是医疗救助托底保障、四是规范经办服务、五是建立健全防范化解因病致贫返贫长效机制、六是积极引导慈善等社会力量参与救助保障、七是强化组织保障。

第一部分内容：精准确定医疗救助对象。

医疗救助对象范围及分类与《实施意见》保持一致，分为四个类别人员，一类人员：特困人员、孤儿，二类人员：低保对象、返贫致贫人口；三类人员：脱贫不稳定、边缘易致贫、突发严重困难人口、低保边缘家庭人口；四类人员：因病支出型困难家庭患者及县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。

特别要提出的是：对于涉军（优抚对象，下同）中的“六类对象”和“两类人员”，《实施意见》明确规定：符合四个类别医疗救助对象条件的才能享受相应类别的医疗救助待遇，其他不符合条件的按照相关规定执行。为此，在《实施方案》中对其他不符合条件的，进一步明确按照退役军人事务部等4部门《关于印发<优抚对象医疗保障办法>的通知》（退役军人部发〔2022〕49号）等相关规定执行（享受退役军人事务部门的医疗补助）。

第二部分内容：落实分类资助参保。

第一，明确了资助参保标准。

一是与《实施意见》保持一致，明确对特困人员、孤儿给予全额资助，对低保对象给予定额资助，对返贫致贫人口、脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员按规定（在5年过渡期内）给予定额资助，定额资助标准按省人民政府确定的标准执行；

二是按照《实施意见》规定，明确对涉军的“六类对象”和“两类人员”以及已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵由退役军人事务部门按规定资助参保。

三是关于丧失劳动能力的重度残疾成年人、重度残疾学生和儿童的资助参保，因省、市在每年度印发关于做好城乡居民基本医疗保障工作的通知文件中会具体明确,故这里只表述为按照有关规定资助参保。

第二，在《实施意见》基础上，根据我市经办管理服务工作实际，进一步细化了医疗救助对象身份认定和资助参保的经办衔接、责任落实，以及与医保待遇的衔接问题。

一是明确退费处理。资助参保对象在城乡居民基本医保集中征缴期内已认定为资助参保对象的按规定享受资助参保，个人已参保缴费的按规定将应资助参保部分的费用退回个人；在集中征缴期结束后认定为资助参保对象的，个人已参保缴费的不再办理退费手续，个人尚未参保缴费的按规定享受资助参保待遇。

二是明确属地责任。资助参保对象原则上应在其困难身份认定地（户籍地或居住地）参加城乡居民基本医保，并由困难身份认定地按规定给予资助参保。

三是明确与医疗待遇无缝衔接。医疗救助对象（四个类别人员）和其他资助参保对象在城乡居民基本医保集中征缴期结束后参保的不受基本医保待遇等待期限制，从参保缴费次日起享受医保待遇。

第三部分内容：夯实医疗救助托底保障。

第一，根据《实施意见》规定，明确三重保障制度的功能。

一是基本医保发挥主体保障功能, 严格执行基本医保支付范围和标准，实施公平适度保障。

二是大病保险增强减负功能，城乡居民大病保险对特困人员、孤儿、低保对象和返贫致贫人口落实城乡居民大病保险起付线减半（为九江市上一年度公布的城乡居民年人均可支配收入的 25%），报销比例提高5%（为 65%），并取消年度封顶线的倾斜支付政策。

三是医疗救助夯实托底保障功能，对救助对象在基本医保定点医药机构发生的普通门诊费用、住院费用、门诊特殊慢性病费用及重特大疾病需长期门诊治疗费用中经基本医保、大病保险等支付后的个人自付部分，实施分类救助。

第二，明确分类医疗救助标准。

一是一类人员：特困人员、孤儿。普通门诊费用、门诊特殊慢性病及重特大疾病门诊治疗费用、住院费用中经基本医疗保险、大病保险等支付后的个人自付部分，按100%予以救助，不设起付线和年度救助限额。对医疗保障基金支付范围外的药品、医用耗材和医疗服务项目所发生的不超过医疗总费用比例10%个人负担费用，由当地统筹财政资金、慈善救助等予以解决。

二是二类人员：低保对象、返贫致贫人口。门诊特殊慢性病及重特大疾病门诊治疗费用、住院费用中经基本医疗保险、大病保险等支付后的个人自付部分，按75%予以救助，不设起付线，年度救助最高限额5万元。

三是三类人员：脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口、突发严重困难人口和低保边缘家庭人口。门诊特殊慢性病及重特大疾病门诊治疗费用、住院费用中经基本医疗保险、大病保险等支付后，对个人自付年度累计超过九江市上一年度公布的城乡居民人均可支配收入10%以上的部分，按65%予以救助，年度救助限额3万元。

四是四类人员：因病支出型困难家庭患者、县级以上人民政府规定的其他特殊困难人员。门诊特殊慢性病及重特大疾病门诊治疗费用、住院费用中经基本医疗保险、大病保险等支付后，对个人自付年度累计超过九江市上一年度公布的城乡居民人均可支配收入25%以上的部分，按60%予以救助，年度救助最高限额2万元。

第三，根据《实施意见》授权，明确了我市倾斜救助的标准。医疗救助对象经规范转诊且在省域内就医的，门诊特殊慢性病及重特大疾病门诊治疗费用、住院费用中经基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度支付后政策范围内个人自付费用仍然较重的，依申请对个人自付年度累计超过九江市上一年度公布的城乡居民人均可支配收入50%以上的部分（起付线），按50%予以倾斜救助，年度救助限额1万元。当年内动态新增加的医疗救助对象，计入倾斜救助范围医疗费用的时间可追朔到身份认定前3个月内。

倾斜救助的起付线、报销比例和年度救助限额标准，是根据九江市医疗救助基金历年结余不足且当期亏损的实际情况，本着要建立这一制度但目前救助标准要从严从紧的原则制定的。从医保和财政部门对九江市2022年医疗救助基金使用的摸度情况来看，全市医疗救助上级补助基金历年结余不足且当期亏损较重。全市截止2021年底的历年滚存结余33.76万元（基本用空），2022年全年中央和省级补助资金1.16亿元,截止2022年7月底享受医疗救助待遇共58306人、307623人次、医疗救助基金实际支出1.2亿元，半年亏损400万元，全年预计亏损1.28亿元（需要各地财政予以补足）。因此，对倾斜救助标准本着从严从紧原则制定，设定起付线为九江市上一年度公布的城乡居民人均可支配收入50%（与大病保险起付线一致,2022年为 14376.5元），报销比例为50%，年度封顶1万元,按这一标准测算，预计全年倾斜救助支出200.18万元，不会过于加重各地财政负担。

第四，根据经办管理服务实际，对享受医疗救助待遇明确了有关要求。

一是未遵循“县级首诊、逐级转诊”原则，不按规定转诊至九江市外定点医疗机构就医的医疗救助对象，不享受大病保险倾斜支付政策，不享受医疗救助待遇。

二是在省外定点医疗机构就医的医疗救助对象，不享受倾斜救助待遇。

三是同一医疗救助对象具有多重身份的，待遇不叠加享受，按身份中的最高待遇执行。

四是医疗救助对象自身份认定或人员类别变更后（包括当天）发生的且尚未医保结算的普通门诊费用、门诊特殊慢性病及重特大疾病门诊治疗费用、住院费用（以出院时间为准），按规定享受相应救助待遇。

五是一个自然年度内，医疗救助对象的人员类别发生变更的，按变更后人员类别的救助标准享受医疗救助待遇，变更前已享受的医疗救助金额累加计入变更后人员类别的年度救助限额。

第四部分内容：规范了经办管理服务。

根据《实施意见》规定，对加强人员信息动态共享，实行“一站式”直接结算，建立倾斜救助申请机制等有关要求进一步明确了经办和管理方面的要求。特别是在提高综合服务管理水平上，一方面明确了卫生健康部门严格落实分级诊疗制度，引导救助对象在九江市域内定点医疗机构就诊，就诊率不低于90%，以及在定点医疗机构，救助对象目录外医疗费用占医疗总费用比例不超过10％等要求；一方面明确了医保部门要结合实际进一步完善相应管理制度,做好异地安置和异地转诊救助对象登记备案、就医结算等工作。

第五部分内容：建立健全防范和化解因病致贫返贫长效机制。

主要是强化高额医疗费用支出预警监测。实施医疗救助对象信息动态管理，分类健全因病致贫和因病返贫双预警机制，结合实际和上级有关部门规定合理确定监测标准。重点监测经基本医保、大病保险、医疗救助等支付后个人年度医疗费用负担仍然较重的低保边缘家庭成员和农村易返贫致贫人口，做到及时预警。

第六部分内容：积极引导慈善等社会力量参与救助保障。

发展壮大慈善救助。鼓励慈善组织和其他社会组织设立大病救助项目，发挥补充救助作用。鼓励医疗互助和商业健康保险发展，支持工会组织积极开展职工医疗互助，支持商业健康补充保险发展，满足基本医疗保障以外的保障需求。鼓励商业保险机构加强产品创新，在产品定价、赔付条件、保障范围等方面对困难群众适当倾斜。

第七部分内容：强化组织保障。

一是明确了工作职责。医疗保障部门负责统筹推进医疗保险、医疗救助制度改革和管理工作,落实好医疗保障政策;民政部门负责做好特困人员、孤儿、低保对象、低保边缘家庭人口、因病支出型困难家庭患者等救助对象认定和相关信息共享工作，鼓励和引导社会慈善力量对医疗费用负担过大的救助对象进行帮扶;财政部门负责按规定做好资金支持;卫生健康部门负责强化对医疗机构的行业管理，规范诊疗行为，促进分级诊疗;退役军人事务部门负责做好“六类对象”“两类人员”以及已失业又未纳入城镇职工基本医疗保险的14类退役士兵的人员信息共享和资助参加城乡居民基本医保工作;税务部门负责做好基本医保保费征缴相关工作;银保监部门负责加强对商业保险机构承办大病保险的行业监管，规范商业健康保险发展;乡村振兴部门负责做好农村返贫致贫人口和易返贫致贫人口监测、认定和信息共享;工会负责做好职工医疗互助和因病致困建档困难职工帮扶。

二是加强基金预算管理。统筹协调基金预算和政策制定，落实医疗救助投入保障责任，强化市、县两级财政事权责任。医疗救助基金设立财政专户进行管理，独立核算。加强预算执行监督，全面实施预算绩效管理。

四、征求意见情况

九江市《实施方案》挂网征求了社会公众意见，书面征求了各县区政府和市卫健、财政、民政、乡村振兴、税务、退役军人事务、银保监、工会的意见，收集意见12条，采纳7条，5条未予采纳（具体详见附件3），并按照市司法局的审核意见进行了完善修改。